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【摘要】目的探討用一次性中心静脉导管行胸腔闭式引流术的可行性及注意事项。方法对2012年5月至2016年6月期间，微创行胸腔闭式引流术治疗液气胸的500例患者的临床资料进行回顾性分析。结果3例因引流不畅更换32#引流管行传统胸腔闭式引流；2例术后早期感胸痛胸闷剧烈，其中1例经引流管向胸腔注入利多卡因后缓解，1例则被迫拔出，后经多次胸腔穿刺治愈；495例效果良好治愈出院。结论一次性中心静脉导管用于胸腔闭式引流术治疗液气胸，创伤小，效果良好。
【关键词】一次性中心静脉导管胸腔闭式引流术微创
胸腔闭式引流术是治疗液气胸的有效方法，传统方法损伤大，排气排液速度过快时易出现复张性肺水肿及纵膈摆动等多种并发症，术后患者较痛苦，且经引流管进行注药等治疗不方便。为减轻创伤及痛苦，方便治疗，我科近4年里，在治疗液、气胸中广泛应用一次性中心静脉导管（12G，单腔），取得满意效果，现报道如下：
1资料及方法
1.1一般资料本组共约500例，男性350例，女性150例，年龄自15～85岁，平均年龄50.1岁，其中创伤导致者约占70%，自发者约30%。入院时均有胸片或CT提示胸腔积气、积液。
1.2选择病例标准积气或积液导致肺组织受压大于30%，或虽小于30%，但反复发作的气胸。
1.3具体操作方法1、选择合适体位，一般选择半卧位，身体虚弱者可取平卧位，外伤疼痛剧烈者，尽量减少搬动；2、选择合适穿刺部位：1）自发性气胸者，一般选锁骨中线第2肋间，但有胸膜粘连者，依据CT选择穿刺肋间及部位；2）胸腔积液尽量选择腋中线第5-7肋间，以减少穿刺部位受压而导致的引流不畅和疼痛；3）创伤性或自发性液气胸者，一般选择腋中线，利于积液引流，同时因积液引流而产生的虹吸作用，可保证气体顺利引出；4）包裹性积液者，可结合CT或B超定位。3、准备局麻用药和消毒剂，对拟穿刺部位进行严格消毒。4、打开穿刺包，戴无菌手套，铺无菌巾和孔巾。5、局部麻醉，同时以注射器针头测量胸壁厚度；穿刺针接蓝孔针缓慢自肋间刺人，有落空感，回抽积气积液顺利后固定；置入导丝，拔出穿刺针；扩张器扩皮，置人引流管，皮肤处导管刻度为胸壁厚度加上10cm（末端弯曲处刻度为10cm），拔出导丝，迅速夹闭，然后连接延长管和水封瓶或引流袋，如果引流通畅，则蝶形夹固定引流管，并将其缝扎于胸壁。5、擦干皮肤，贴膜覆盖，术毕。
1.4观察指标主要观察引流是否通畅及患者耐受程度。
2结果
单人操作即可顺利完成，无明显出血及副损伤。术后穿刺部位疼痛轻微，引流效果良好，另外可经引流管向胸腔注入50%葡萄糖或顺铂等药物，进行胸膜粘连，减少液气胸复发。但其中1例气管裂伤形成张力性气胸，引流不畅而另以32#引流管行传统胸腔闭式引流术，2例严重肺气肿、肺大疱破裂形成的自发性气胸引流不畅而改行传统胸腔闭式引流术。2例术后早期感胸痛胸闷剧烈，1例经引流管向胸腔注入利多卡因后缓解，1例则被迫拔出，后经多次胸腔穿刺治愈。
3讨论一次性中心静脉导管进行胸腔闭式引流术的特点
3.1优点：（1）创伤小，基本无出血，肋骨骨折者可避免损伤加重。（2）操作简便，单人可顺利完成。（3）损伤小，对于年老体弱者亦可接受。（4）组织相容性好，质地柔软，对胸膜刺激性小，利于长时间留置，我们曾有1例留置4月余（恶性胸膜间皮瘤晚期，顽固性胸水）。（5）通过导管进行治疗操作较方便，如通过导管向胸腔内注药或进行冲洗，引流管与注射器和输液管乳头均配套，可直接连接。（6）对于胸壁较厚、钙化者，传统方法处理困难，易出血，应用穿刺针可顺利完成，如1例恶性胸膜间皮瘤，“胸壁”厚达6cm，1例为下肢骨肉瘤晚期胸膜转移，广泛骨性钙化，应用穿刺针顺利引出积液。
3.2缺点：（1）引流管偏细，张力性气胸者，不利于缓解症状，脓胸和纤维素偏多的渗出液易造成引流管堵塞。（2）接口处偶见松脱，引起气胸或积液外渗。（3）费用偏高（约300元，传统引流管约15元）。
3.3禁忌症：（1）严重肺气肿并气胸者，引流时易出现严重皮下气肿，故尽量应用传统引流术。（2）张力性气胸，引流不畅，尽量应用传统引流术，利于缓解症状。（3）脓胸者尽量应用传统引流术，利于粘稠脓液引流和进行开放引流。（4）严重衰弱者。
3.4注意事项：（1）结核性胸腔积液，尤其沿胸壁边缘分布，有明显分隔者，尽量用胸穿针分次抽吸。（2）穿刺抽出血性液，推注注射器时出现刺激性咳嗽，说明穿刺针误入肺组织内。（3）留置引流管每日量较多，但引流管脱出或引流不畅而须更换时，必须结合影像或B超检查，避免盲目操作。笔者曾遇一例留置引流管时每日最少引流500毫升以上，后不慎脱落，5天后试穿仍不能顺利抽出，B超检查显示积液仅少量，未置管。考虑可能为留置引流管时积液流出的虹吸作用利于积液产生，而引流管脱出后积液产生减少。（4）对胸腔积液者，注意以注射器适时疏通引流管，减少堵塞。
3.5操作技巧：（1）对于少量气胸，且必须应用呼吸机时，为减少形成张力性气胸，可先将穿刺针针尾部吸取少许液体，然后仅用穿刺针（不接蓝孔针）缓慢进针，当液体随呼吸而移动时，表示进入胸腔，不必封堵，任凭气体进入胸腔，气胸量增多，再置人导丝等即可减少肺组织损伤。（2）导丝置入困难说明穿刺针可能仍在胸壁内，拔出时往往导丝变形，如果拔除困难，则连同穿刺针一并拔出，以避免导丝和针尖损坏。对变形的导丝，可将其倒转，在穿刺针位置合适时重新置入。（3）严重皮下气肿者，将气体挤到周围利于操作，但置管时较一般适当为深，防止引流管随皮下气肿加重而退出胸腔，影响引流。（4）扩张器只须扩开表浅筋膜，避免直接刺入胸腔，可减少皮下气肿发生和管周渗液。（5）蝶形夹的近端距皮肤约0.5cm为合适，过近引流管打折，引流不畅，过远则其近段引流管易脱出。（6）蝶形夹的缝扎固定：角针自一孔刺入，然后缝合胸壁（如果考虑留置时间长，则适当多缝一部分胸壁组织）再自另一孔穿出，打结固定，线结远端适当位置打结，然后缠绕引流管再打結固定，可减少引流管脱出。（7）穿刺针自肋间垂直于胸壁刺入胸腔，避免锐角刺入，以免形成倒“V”及肋骨随呼吸上下运动形成剪切作用而导致的引流不畅。（8）对于大量胸腔积液，要控制引流速度，第1天小于800-1000毫升，以后每小时引流量不超过800毫升，每天引流量不超过2000毫升，可避免腹胀性肺水肿。（9）留置后注意每日以生理盐水冲洗导管，减少堵塞，一旦发生，可以把置管时使用的导丝消毒后对管道再通。
总之，一次性中心静脉导管包在胸外科用途广泛，简单易行，可重复操作性强，患者痛苦小，损伤小，值得推广应用。
【关键词】一次性中心静脉导管胸腔闭式引流术微创
胸腔闭式引流术是治疗液气胸的有效方法，传统方法损伤大，排气排液速度过快时易出现复张性肺水肿及纵膈摆动等多种并发症，术后患者较痛苦，且经引流管进行注药等治疗不方便。为减轻创伤及痛苦，方便治疗，我科近4年里，在治疗液、气胸中广泛应用一次性中心静脉导管（12G，单腔），取得满意效果，现报道如下：
1资料及方法
1.1一般资料本组共约500例，男性350例，女性150例，年龄自15～85岁，平均年龄50.1岁，其中创伤导致者约占70%，自发者约30%。入院时均有胸片或CT提示胸腔积气、积液。
1.2选择病例标准积气或积液导致肺组织受压大于30%，或虽小于30%，但反复发作的气胸。
1.3具体操作方法1、选择合适体位，一般选择半卧位，身体虚弱者可取平卧位，外伤疼痛剧烈者，尽量减少搬动；2、选择合适穿刺部位：1）自发性气胸者，一般选锁骨中线第2肋间，但有胸膜粘连者，依据CT选择穿刺肋间及部位；2）胸腔积液尽量选择腋中线第5-7肋间，以减少穿刺部位受压而导致的引流不畅和疼痛；3）创伤性或自发性液气胸者，一般选择腋中线，利于积液引流，同时因积液引流而产生的虹吸作用，可保证气体顺利引出；4）包裹性积液者，可结合CT或B超定位。3、准备局麻用药和消毒剂，对拟穿刺部位进行严格消毒。4、打开穿刺包，戴无菌手套，铺无菌巾和孔巾。5、局部麻醉，同时以注射器针头测量胸壁厚度；穿刺针接蓝孔针缓慢自肋间刺人，有落空感，回抽积气积液顺利后固定；置入导丝，拔出穿刺针；扩张器扩皮，置人引流管，皮肤处导管刻度为胸壁厚度加上10cm（末端弯曲处刻度为10cm），拔出导丝，迅速夹闭，然后连接延长管和水封瓶或引流袋，如果引流通畅，则蝶形夹固定引流管，并将其缝扎于胸壁。5、擦干皮肤，贴膜覆盖，术毕。
1.4观察指标主要观察引流是否通畅及患者耐受程度。
2结果
单人操作即可顺利完成，无明显出血及副损伤。术后穿刺部位疼痛轻微，引流效果良好，另外可经引流管向胸腔注入50%葡萄糖或顺铂等药物，进行胸膜粘连，减少液气胸复发。但其中1例气管裂伤形成张力性气胸，引流不畅而另以32#引流管行传统胸腔闭式引流术，2例严重肺气肿、肺大疱破裂形成的自发性气胸引流不畅而改行传统胸腔闭式引流术。2例术后早期感胸痛胸闷剧烈，1例经引流管向胸腔注入利多卡因后缓解，1例则被迫拔出，后经多次胸腔穿刺治愈。
3讨论一次性中心静脉导管进行胸腔闭式引流术的特点
3.1优点：（1）创伤小，基本无出血，肋骨骨折者可避免损伤加重。（2）操作简便，单人可顺利完成。（3）损伤小，对于年老体弱者亦可接受。（4）组织相容性好，质地柔软，对胸膜刺激性小，利于长时间留置，我们曾有1例留置4月余（恶性胸膜间皮瘤晚期，顽固性胸水）。（5）通过导管进行治疗操作较方便，如通过导管向胸腔内注药或进行冲洗，引流管与注射器和输液管乳头均配套，可直接连接。（6）对于胸壁较厚、钙化者，传统方法处理困难，易出血，应用穿刺针可顺利完成，如1例恶性胸膜间皮瘤，“胸壁”厚达6cm，1例为下肢骨肉瘤晚期胸膜转移，广泛骨性钙化，应用穿刺针顺利引出积液。
3.2缺点：（1）引流管偏细，张力性气胸者，不利于缓解症状，脓胸和纤维素偏多的渗出液易造成引流管堵塞。（2）接口处偶见松脱，引起气胸或积液外渗。（3）费用偏高（约300元，传统引流管约15元）。
3.3禁忌症：（1）严重肺气肿并气胸者，引流时易出现严重皮下气肿，故尽量应用传统引流术。（2）张力性气胸，引流不畅，尽量应用传统引流术，利于缓解症状。（3）脓胸者尽量应用传统引流术，利于粘稠脓液引流和进行开放引流。（4）严重衰弱者。
3.4注意事项：（1）结核性胸腔积液，尤其沿胸壁边缘分布，有明显分隔者，尽量用胸穿针分次抽吸。（2）穿刺抽出血性液，推注注射器时出现刺激性咳嗽，说明穿刺针误入肺组织内。（3）留置引流管每日量较多，但引流管脱出或引流不畅而须更换时，必须结合影像或B超检查，避免盲目操作。笔者曾遇一例留置引流管时每日最少引流500毫升以上，后不慎脱落，5天后试穿仍不能顺利抽出，B超检查显示积液仅少量，未置管。考虑可能为留置引流管时积液流出的虹吸作用利于积液产生，而引流管脱出后积液产生减少。（4）对胸腔积液者，注意以注射器适时疏通引流管，减少堵塞。
3.5操作技巧：（1）对于少量气胸，且必须应用呼吸机时，为减少形成张力性气胸，可先将穿刺针针尾部吸取少许液体，然后仅用穿刺针（不接蓝孔针）缓慢进针，当液体随呼吸而移动时，表示进入胸腔，不必封堵，任凭气体进入胸腔，气胸量增多，再置人导丝等即可减少肺组织损伤。（2）导丝置入困难说明穿刺针可能仍在胸壁内，拔出时往往导丝变形，如果拔除困难，则连同穿刺针一并拔出，以避免导丝和针尖损坏。对变形的导丝，可将其倒转，在穿刺针位置合适时重新置入。（3）严重皮下气肿者，将气体挤到周围利于操作，但置管时较一般适当为深，防止引流管随皮下气肿加重而退出胸腔，影响引流。（4）扩张器只须扩开表浅筋膜，避免直接刺入胸腔，可减少皮下气肿发生和管周渗液。（5）蝶形夹的近端距皮肤约0.5cm为合适，过近引流管打折，引流不畅，过远则其近段引流管易脱出。（6）蝶形夹的缝扎固定：角针自一孔刺入，然后缝合胸壁（如果考虑留置时间长，则适当多缝一部分胸壁组织）再自另一孔穿出，打结固定，线结远端适当位置打结，然后缠绕引流管再打結固定，可减少引流管脱出。（7）穿刺针自肋间垂直于胸壁刺入胸腔，避免锐角刺入，以免形成倒“V”及肋骨随呼吸上下运动形成剪切作用而导致的引流不畅。（8）对于大量胸腔积液，要控制引流速度，第1天小于800-1000毫升，以后每小时引流量不超过800毫升，每天引流量不超过2000毫升，可避免腹胀性肺水肿。（9）留置后注意每日以生理盐水冲洗导管，减少堵塞，一旦发生，可以把置管时使用的导丝消毒后对管道再通。
总之，一次性中心静脉导管包在胸外科用途广泛，简单易行，可重复操作性强，患者痛苦小，损伤小，值得推广应用。