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【摘要】目的：探讨异位妊娠保守治疗的方法及临床效果。方法：回顾性分析2005年1月-2011年10月笔者所在医院收治的162例异位妊娠患者，随机平均分成三组，A组54例，予米非司酮+MTX联合治疗；B组54例，MTX一次注射法；C组54例，MTX 5 d注射法。以最后手术为保守治疗失败。三组于停药1周查血β-hCG，了解治疗效果。结果：三组治疗成功率A组明显高于B组，B组高于C组，副反应A组小于B组，B组小于C组。结论：米非司酮+MTX联合应用治疗异位妊娠既可达到治疗的目的，也可缩短疗程，提高了保守治疗的成功率，可首选。
【关键词】异位妊娠；保守治疗；米非司酮；甲氨蝶呤
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.11.068
近年来，异位妊娠的发病率有明显上升趋势，随着阴道超声和血β-hCG水平测定的广泛应用，80%的异位妊娠可在未破裂时得到诊断。早期诊断给保守治疗赢得了有利时间。在治疗方案中，患者首选保守治疗。本文对异位妊娠保守治疗的三种方法进行了临床评价。
1资料与方法
1.1一般资料2005年1月-2011年10月共收治异位妊娠患者162例，年龄24~42岁，平均年龄31岁，停经35~80 d，有停经史64例，无停经史仅为阴道不规则流血58例，无贫血表现，不同程度腹痛33例，既有停经史又有阴道不规则流血41例。根据不同治疗方法将患者分为三组，三组患者年龄、孕周、血β-hCG及包块大小差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2诊断标准(1)根据临床表现，有停经史及腹痛，或下腹坠痛及阴道持续或反复出血，少于经量；(2)B超：①宫腔内无异常回声，可见增厚内膜；②宫旁一侧见边界不清、回声不均的混合性包块；③盆腔有积液；④有些病例在宫旁包块内见胚囊；(3)尿hCG(+)，血β-hCG>100 IU/L；(4)诊刮术未见绒毛组织，病检子宫内膜呈A-S反应，未见绒毛结构。
1.3保守治疗条件(1)生命体征稳定，无明显腹腔内出血，无药物治疗的禁忌证；(2)B超检查附件区包块直径≤5.0 cm，腹腔内无积液或少量积液；(3)肝、肾功能正常，外周白细胞>4×109/L，PLT≥100×109/L，血β-hCG<2000 U/L。
1.4治疗方法A组：54例MTX按50 mg/㎡或1 mg/kg剂量计算，一次肌肉注射，一般为70~80 mg，每晚餐后3 h口服米非司酮100 mg，共5 d，总量500 mg。B组：54例MTX 80~100 mg肌肉注射，仅用1次。C组：54例MTX 20 mg肌注，1次/d，连续5 d。治疗后动态观察血β-hCG，用药期间第4天、第7天测血β-hCG，若血β-hCG较治疗前下降≥20%，可改为每周复查1次，直至降至正常。每周B超测量附件区包块大小1次，复查肝、肾功能，血液分析。
1.5观察指标观察各组不同用药方式下的成功率和治疗后7 d血β-hCG下降15%的病例数，以了解不同用药方式下的治疗效果。
1.6疗效判定标准成功：血β-hCG每周持续下降≥15%，腹痛消失，阴道流血止，未手术。失败：用药期间病情无改善，腹痛加重或出现腹痛，腹腔内出血增加；血β-hCG持续不降或上升；B超附件区包块逐渐增大，有手术指征而需剖腹探查者。
1.7统计学处理应用SPSS 11.5统计学软件，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1治疗成功率A组治疗成功率94.44%(51/54)，B组75.93%(41/54)，C组66.67%(36/54)，其中C组有3例在用药间出现腹痛加重，B超腹腔积液量增加，未出现休克表现，急诊手术，B组5例用药第4天血β-hCG上升，重复给MTX 1次，第2次给药后第4天血β-hCG仍上升行手术治疗。成功率比较：A组>B组>C组，三组差异有统计学意义(P<0.05)。
2.2治疗副反应比较三组中均出现胃肠道、造血系统和肝功能损害，但无明显差异，A组以恶心为主，B组仅少数出现白细胞下降，停药后，辅助升白细胞药物，能很快恢复正常。C组个别病例出现SGPT轻度升高，治疗后复查转为正常，C组副反应高于A组和B组。
3讨论
本文三种治疗方法中，MTX与米非司酮联合应用治疗异位妊娠的成功率最高。多年来，临床上治疗异位妊娠的主要手段是手术，既给患者带来手术的痛苦，又增加了经济负担，所以妇产科医生越来越重视保守治疗，并不断探索治疗的最佳方案。
MTX是最常用的治疗异位妊娠的药物，抑制二氢叶酸还原酶，干扰二氢叶酸还原为四氢叶酸，使DNA合成受阻；此外，MTX还干扰丝氨酸与蛋氨酸等氨基酸的生物合成过程。临床上，MTX主要用于治疗细胞增殖比率较大、生长较快的疾病。MTX治疗异位妊娠的作用主要表现在抑制细胞型滋养细胞的增值，进而影响中间型及合体滋养细胞的形成，使滋养细胞生长停止。胚胎发育停滞、萎缩，最终被吸收[1-2]。
米非司酮是一种新型孕酮拮抗剂，具有甾体结构，在分子水平与内源性孕酮竞争结合受体，产生较强的抗孕酮作用，使妊娠的绒毛组织及蜕膜变性，内源性前列腺素释放，促使黄体生成素下降，黄体溶解萎缩，从而使依赖黄体发育的胚囊坏死。推测米非司酮治疗异位妊娠作用机制与抗早孕机理相似。因此，只有持续地保证有效血药浓度，才能使蜕膜细胞发生不可逆的变性、坏死[3-5]。
本研究结果显示，MTX+米非司酮联合用药具有协同作用，治愈率高达94.44%，同时MTX使用时间缩短，副作用小，患者易接受，可作为保守治疗异位妊娠的临床首选方案，特别适合对生育有需求者。
参考文献
[1] 乐杰.妇产科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：105-110.
[2] 岳晓燕.输卵管妊娠治疗现状与趋势[J].中国妇产科杂志，2002，18(3)：149.
[3] 欧俊.异位妊娠的治疗现状[J].中国实用妇科与产科杂志，2003，19(5)：309.
[4] 赵兴元，艾浩.米非司酮联合甲氨蝶呤治疗异位妊娠40例分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2004，20(5)：311.
[5] 汪昌平，李玲，张传荣.药物保守治疗异位妊娠40例临床分析[J].中国医学创新，2011，8(24)：156-157.
(收稿日期：2012-02-13)(本文编辑：李静)
【关键词】异位妊娠；保守治疗；米非司酮；甲氨蝶呤
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.11.068
近年来，异位妊娠的发病率有明显上升趋势，随着阴道超声和血β-hCG水平测定的广泛应用，80%的异位妊娠可在未破裂时得到诊断。早期诊断给保守治疗赢得了有利时间。在治疗方案中，患者首选保守治疗。本文对异位妊娠保守治疗的三种方法进行了临床评价。
1资料与方法
1.1一般资料2005年1月-2011年10月共收治异位妊娠患者162例，年龄24~42岁，平均年龄31岁，停经35~80 d，有停经史64例，无停经史仅为阴道不规则流血58例，无贫血表现，不同程度腹痛33例，既有停经史又有阴道不规则流血41例。根据不同治疗方法将患者分为三组，三组患者年龄、孕周、血β-hCG及包块大小差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2诊断标准(1)根据临床表现，有停经史及腹痛，或下腹坠痛及阴道持续或反复出血，少于经量；(2)B超：①宫腔内无异常回声，可见增厚内膜；②宫旁一侧见边界不清、回声不均的混合性包块；③盆腔有积液；④有些病例在宫旁包块内见胚囊；(3)尿hCG(+)，血β-hCG>100 IU/L；(4)诊刮术未见绒毛组织，病检子宫内膜呈A-S反应，未见绒毛结构。
1.3保守治疗条件(1)生命体征稳定，无明显腹腔内出血，无药物治疗的禁忌证；(2)B超检查附件区包块直径≤5.0 cm，腹腔内无积液或少量积液；(3)肝、肾功能正常，外周白细胞>4×109/L，PLT≥100×109/L，血β-hCG<2000 U/L。
1.4治疗方法A组：54例MTX按50 mg/㎡或1 mg/kg剂量计算，一次肌肉注射，一般为70~80 mg，每晚餐后3 h口服米非司酮100 mg，共5 d，总量500 mg。B组：54例MTX 80~100 mg肌肉注射，仅用1次。C组：54例MTX 20 mg肌注，1次/d，连续5 d。治疗后动态观察血β-hCG，用药期间第4天、第7天测血β-hCG，若血β-hCG较治疗前下降≥20%，可改为每周复查1次，直至降至正常。每周B超测量附件区包块大小1次，复查肝、肾功能，血液分析。
1.5观察指标观察各组不同用药方式下的成功率和治疗后7 d血β-hCG下降15%的病例数，以了解不同用药方式下的治疗效果。
1.6疗效判定标准成功：血β-hCG每周持续下降≥15%，腹痛消失，阴道流血止，未手术。失败：用药期间病情无改善，腹痛加重或出现腹痛，腹腔内出血增加；血β-hCG持续不降或上升；B超附件区包块逐渐增大，有手术指征而需剖腹探查者。
1.7统计学处理应用SPSS 11.5统计学软件，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1治疗成功率A组治疗成功率94.44%(51/54)，B组75.93%(41/54)，C组66.67%(36/54)，其中C组有3例在用药间出现腹痛加重，B超腹腔积液量增加，未出现休克表现，急诊手术，B组5例用药第4天血β-hCG上升，重复给MTX 1次，第2次给药后第4天血β-hCG仍上升行手术治疗。成功率比较：A组>B组>C组，三组差异有统计学意义(P<0.05)。
2.2治疗副反应比较三组中均出现胃肠道、造血系统和肝功能损害，但无明显差异，A组以恶心为主，B组仅少数出现白细胞下降，停药后，辅助升白细胞药物，能很快恢复正常。C组个别病例出现SGPT轻度升高，治疗后复查转为正常，C组副反应高于A组和B组。
3讨论
本文三种治疗方法中，MTX与米非司酮联合应用治疗异位妊娠的成功率最高。多年来，临床上治疗异位妊娠的主要手段是手术，既给患者带来手术的痛苦，又增加了经济负担，所以妇产科医生越来越重视保守治疗，并不断探索治疗的最佳方案。
MTX是最常用的治疗异位妊娠的药物，抑制二氢叶酸还原酶，干扰二氢叶酸还原为四氢叶酸，使DNA合成受阻；此外，MTX还干扰丝氨酸与蛋氨酸等氨基酸的生物合成过程。临床上，MTX主要用于治疗细胞增殖比率较大、生长较快的疾病。MTX治疗异位妊娠的作用主要表现在抑制细胞型滋养细胞的增值，进而影响中间型及合体滋养细胞的形成，使滋养细胞生长停止。胚胎发育停滞、萎缩，最终被吸收[1-2]。
米非司酮是一种新型孕酮拮抗剂，具有甾体结构，在分子水平与内源性孕酮竞争结合受体，产生较强的抗孕酮作用，使妊娠的绒毛组织及蜕膜变性，内源性前列腺素释放，促使黄体生成素下降，黄体溶解萎缩，从而使依赖黄体发育的胚囊坏死。推测米非司酮治疗异位妊娠作用机制与抗早孕机理相似。因此，只有持续地保证有效血药浓度，才能使蜕膜细胞发生不可逆的变性、坏死[3-5]。
本研究结果显示，MTX+米非司酮联合用药具有协同作用，治愈率高达94.44%，同时MTX使用时间缩短，副作用小，患者易接受，可作为保守治疗异位妊娠的临床首选方案，特别适合对生育有需求者。
参考文献
[1] 乐杰.妇产科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：105-110.
[2] 岳晓燕.输卵管妊娠治疗现状与趋势[J].中国妇产科杂志，2002，18(3)：149.
[3] 欧俊.异位妊娠的治疗现状[J].中国实用妇科与产科杂志，2003，19(5)：309.
[4] 赵兴元，艾浩.米非司酮联合甲氨蝶呤治疗异位妊娠40例分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2004，20(5)：311.
[5] 汪昌平，李玲，张传荣.药物保守治疗异位妊娠40例临床分析[J].中国医学创新，2011，8(24)：156-157.
(收稿日期：2012-02-13)(本文编辑：李静)