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摘要：目的：观察肘推法治疗腰椎间盘突出症的临床疗效。方法：采用完全随机抽样法将观察病例分为治疗组54例，对熙组50例。治疗组用肘推法为主，对照组采用常规推拿法。结果：治疗组总有效率为92.6％，对照组为86.0％，两组阀差异有显著性意义(P<0.05)。结论：肘推法治疗腰椎间盘突出症方法独特，疗效显著，安全舒适，优于常规推拿法。
关键词：腰椎 椎间盘突出／穴位疗法 推拿治疗
【中图分类号】R244.1 【文献标识码】B 【文章编号】1008—1879(2010)02—0051—02
笔者自2006年1月～2009年12月，在临床上采用独创的肘推法治疗腰椎间盘突出症54倒，取得较满意的疗效，同时设常规推拿法50例为对照组。现报道如下。
1 资料与方法
1.1临床资料。
1.1.1一般资料。观察病例分别来源于南京医科大学第一附属医院、江苏省中医院、南京市鼓楼医院等已经CT或MR明确诊断的患者，待病人签署知情同意书后，按照SAS软件编程产生的随机号码所示均等分入两组，其中治疗组采用肘推法为主，对照组为常规推拿法。一般资料见表1。
表1对年龄、病程进行F方差齐性检验，P>0.05，说明两组之间方差齐，然后进行t检验，P>0.05，说明两组在年龄、病程上无显著性差异，患者基本情况一致，两组之间具有可比性。
1.1.2纳入标准。①符合国家中医药管理局1995年1月实施的《中医病症诊断疗效标准》中的腰椎间盘突出症诊断标准；②年龄在35～60岁之间；③经CT或MR确诊为腰椎间盘突出症的病人；④签署知情同意书者。
1.1.3排除标准。①不符合纳入标准；②合并有严重心脑血管或肝肾等疾病危及生命，以及意识不清者；③有神经功能障碍、马尾神经损害者；④妇女妊娠期；⑤肿瘤患者、腰椎结核合并严重感染者。
1.2治療方法。
1.2.1治疗组。应用肘推法。嘱病人仰卧在床上，松开腰带，全身放松。医者面对病人，站在患侧床边，集中精力，将右肘尖垂直着力于患者气海穴上，均匀用力，顺时针旋转点按，力度以病人全身放松、舒适为佳，点按时间约10分钟；然后用右肘尖逆时针点按下肢双侧穴位：风市、阳陵泉、足三里、丰隆、丘壤、太冲，一般每穴点按约1～2分钟，点接力度以病人能耐受为度；再让患者俯卧位，以腰部压痛点上3个椎体为起点，到第一骶椎为止，分别用右肘尖点按各椎体棘突左右旁开1.5寸处，以患者有下肢放射感为度，一般每穴1～2分钟，然后重点肘尖点按压痛点各3分钟；如有条索状筋结者，再用肘尖左右弹拨筋结1分钟。腰部治疗结束后，再依次肘尖点按双下肢的环跳、殷门、委中、承山，一般每穴1～2分钟；最后让病人慢慢起身，下床活动5分钟以上。一般患者每天1次，重者可每天2次，15次为一疗程。
1.2.2对照组。应用常规推拿法(参照全国高等医药院校《推拿学》五版教材“腰椎间盘突出症”一节)。嘱患者俯卧。全身放松，医者在患者腰、臀部及下肢来回施用滚法、按法10分钟；牵引：在患者胸部、大腿部各垫枕头2个，使腹部悬空，嘱患者双手拉住床头架，医者双手抓住患者双踝关节，双脚踩在治疗床的横挡上，先将双腿往上提起抖5下，后慢慢放下徐徐后拉，持续用力牵引5分钟，慢慢将患者双脚放在床上；或用机械进行骨盆牵引；冲压：牵引结束，医者立即站到患者患侧，于离患侧10cm处双手叠掌用掌根对准患部用力向健侧冲压3下；斜扳复位：医者一手按患者腰部，一手将患者大腿往上扳；再一手按腰一手扳肩，左右各1次，先扳健侧，后扳患侧；最后用按、揉、推、拿等方法放松5分钟。每天1次，15次为一疗程。
2 结果
2.1疗效观察。疼痛评分法采用国际通行的、公认的视觉模拟评分法(VAS，参见《临床疼痛治疗学》修订版)，即采用一长10cm动标尺，的游两端代表疼痛的极限，一端标为“0”表示无痛，另一端标为“10”表示剧痛，让病人理解有关VAS的概念、用法和意义后，当移动标尺在自己疼痛的位置时，医生立即可以在尺子的背面看到具体数字，可以精确到毫米。
2.2疗效评定标准。参照《中医病证诊断疗效标准》。治愈：腰腿痛消失，直腿抬高70度以上，镇痛评分≥60％，能恢复原工作。好转：腰腿痛减轻，直腿抬高50～70度以上，镇痛评分在30％—60％之间，腰部活动功能改善。未愈：腰腿痛症状、体征无改善，直腿抬高30度以下，镇痛评分≤30％。
2.3治疗结果。两组治疗前后积分比较见表2，疗效比较见表3。从表2可知，治疗前两组间比较t检验，P>0.05，提示差异无显著性意义；治疗后两组均有改善(P<0.05)，但组间比较差异具有显著性意义(P<0.05)，提示治疗组镇痛疗效优于对照组。
表3经过Ride分析，两组疗效差异有显著性意义(u＝4.6090，P<0.05)，提示治疗组疗效优于对照组。
3 典型病例
患者谈某，男，47岁。初诊日期：2006年10月25日。主诉；腰痛3年，并伴有左下肢麻痛，症状时轻时重。CT检查提示腰椎均有骨质增生，L4／L5椎间盘突出，压迫硬膜囊。就诊时病人呈痛苦面容，腰已弯成70度的体形，查体：被动体位，腰肌紧张，L4、L5两侧均有压痛点，左侧较重，且沿坐骨神经径路各点均有压痛，直腿抬高左侧40度(+)，右侧80度(+)，行走困难，活动极度受限，由2人搀扶进门。初诊依上法治疗完毕后，患者腰部基本直起，经指导活动10 min后，由其爱人陪同步行回家。第2天患者自己前来就诊，治疗完毕，下床后腰即直起，活动5min后站立恢复正常，活动基本自如，照旧步行返回。如此治疗14次，症状、体征均消失，直腿抬高两侧均达80度，CT检查情况基本同前。经随防6个月未复发，已恢复工作及正常活动。
4 讨论
腰椎间盘突出症，亦可称为髓核突出(或脱出)，或腰椎间盘纤维环破裂症，是临床上较为常见的腰部疾患之一。本人认为临床上腰椎间盘突出的患者所产生的症状，绝大多数是腰椎两侧产生的软组织损伤和无菌性炎症所造成的，也有相当一部分是由于椎体滑脱、旋转移位和小关节紊乱造成的。腰椎两侧的软组织肿胀压迫神经；软组织肿胀渗出与周围的神经发生粘连产生牵扯痛；椎体旋转移位，或小关节紊乱，使本来由于椎间盘突出导致变小的椎间孔更加狭小，挤压神经根产生疼痛；还有腰部损伤后产生疼痛，为了保护腰椎的相对稳定，减轻腰部疼痛，而使臀部的肌组织长时间的处于张力状态，导致臀部的软组织劳损，压迫神经产生臀部疼痛和下肢放射痛等。中医所谓的瘀浊积聚，阻滞经络，不通作痛，乃是本病的主要病机。治疗上应以疏通经络，行气活血，破积散结为主，辅以壮腰健肾，以达到“通则不痛”的目的。肘推法为主治疗腰椎间盘突出症，强调整体调理，治病求本。与一般推拿、点穴方法的不同之处在于选取主穴及手法运用方面。笔者认为，病虽在腰(阳位、督脉)，但重用腹部(阴位、任脉)气海穴，可益气通经，行气活血，补益下焦，于“阴中求阳”，使阴阳平衡。并且现代医学认为：腰椎的稳定，后缘靠腰背的竖脊肌，前缘靠紧贴后腹膜的腰大肌和腹内压，腹内压是稳定腰椎的主要内动力。长时间肘按气海穴可以调整腹肌和腹内压，使腰腹部肌肉松弛和韧带紧张得到缓解，从而直接解除突出的椎间盘对神经根的压迫，最终消除神经根周围的炎症和水肿，改善损伤组织周围的血液循环，并有利于突出的椎间盘复位；肘推下肢坐骨神经支配区，可促进局部血液循环，淋巴流动，松解痉挛的肌肉，推拿还可对神经系统产生抑制调节作用，从而起到镇痛效应。可能改善局部血液循环，兴奋血管周围的植物神经感受器，由传人纤维到达丘脑，由下丘脑发出冲动调整植物神经功能，从而使血管紧张素Ⅱ下降。另外对末稍的强机械刺激，可使局部组织器宫活动能力增强，血液、淋巴循环加快，大大提高局部的新陈代谢的能力。并可使局部组织蛋白分解，末稍神经递质增加，产生血管神经的活性物质，降低致痛物质如组织胺、5—羟色胺等在体液中的含量。因此可使组织功能活跃，从而达到镇痛、调整神经功能的作用。加之取肾俞、命门、大肠俞、至阳，强肾壮骨，疏利腰脊；取患、健双侧足太阳经、足少阳经穴，通经活络，行气活血，平衡阴阳，使病变机体重新建立内外平衡，从而达到治疗疾病的目的。手法运用方面，以肘推为主，要用悬空劲，切忌用死力，以免加重病情。病愈后进行腰背肌锻炼，是功能恢复，防止复发的重要的一环。
总之，肘推法治疗腰椎间盘突出症方法独特、患者舒适、医者省力、疗效显著。有较高的推广应用价值。
关键词：腰椎 椎间盘突出／穴位疗法 推拿治疗
【中图分类号】R244.1 【文献标识码】B 【文章编号】1008—1879(2010)02—0051—02
笔者自2006年1月～2009年12月，在临床上采用独创的肘推法治疗腰椎间盘突出症54倒，取得较满意的疗效，同时设常规推拿法50例为对照组。现报道如下。
1 资料与方法
1.1临床资料。
1.1.1一般资料。观察病例分别来源于南京医科大学第一附属医院、江苏省中医院、南京市鼓楼医院等已经CT或MR明确诊断的患者，待病人签署知情同意书后，按照SAS软件编程产生的随机号码所示均等分入两组，其中治疗组采用肘推法为主，对照组为常规推拿法。一般资料见表1。
表1对年龄、病程进行F方差齐性检验，P>0.05，说明两组之间方差齐，然后进行t检验，P>0.05，说明两组在年龄、病程上无显著性差异，患者基本情况一致，两组之间具有可比性。
1.1.2纳入标准。①符合国家中医药管理局1995年1月实施的《中医病症诊断疗效标准》中的腰椎间盘突出症诊断标准；②年龄在35～60岁之间；③经CT或MR确诊为腰椎间盘突出症的病人；④签署知情同意书者。
1.1.3排除标准。①不符合纳入标准；②合并有严重心脑血管或肝肾等疾病危及生命，以及意识不清者；③有神经功能障碍、马尾神经损害者；④妇女妊娠期；⑤肿瘤患者、腰椎结核合并严重感染者。
1.2治療方法。
1.2.1治疗组。应用肘推法。嘱病人仰卧在床上，松开腰带，全身放松。医者面对病人，站在患侧床边，集中精力，将右肘尖垂直着力于患者气海穴上，均匀用力，顺时针旋转点按，力度以病人全身放松、舒适为佳，点按时间约10分钟；然后用右肘尖逆时针点按下肢双侧穴位：风市、阳陵泉、足三里、丰隆、丘壤、太冲，一般每穴点按约1～2分钟，点接力度以病人能耐受为度；再让患者俯卧位，以腰部压痛点上3个椎体为起点，到第一骶椎为止，分别用右肘尖点按各椎体棘突左右旁开1.5寸处，以患者有下肢放射感为度，一般每穴1～2分钟，然后重点肘尖点按压痛点各3分钟；如有条索状筋结者，再用肘尖左右弹拨筋结1分钟。腰部治疗结束后，再依次肘尖点按双下肢的环跳、殷门、委中、承山，一般每穴1～2分钟；最后让病人慢慢起身，下床活动5分钟以上。一般患者每天1次，重者可每天2次，15次为一疗程。
1.2.2对照组。应用常规推拿法(参照全国高等医药院校《推拿学》五版教材“腰椎间盘突出症”一节)。嘱患者俯卧。全身放松，医者在患者腰、臀部及下肢来回施用滚法、按法10分钟；牵引：在患者胸部、大腿部各垫枕头2个，使腹部悬空，嘱患者双手拉住床头架，医者双手抓住患者双踝关节，双脚踩在治疗床的横挡上，先将双腿往上提起抖5下，后慢慢放下徐徐后拉，持续用力牵引5分钟，慢慢将患者双脚放在床上；或用机械进行骨盆牵引；冲压：牵引结束，医者立即站到患者患侧，于离患侧10cm处双手叠掌用掌根对准患部用力向健侧冲压3下；斜扳复位：医者一手按患者腰部，一手将患者大腿往上扳；再一手按腰一手扳肩，左右各1次，先扳健侧，后扳患侧；最后用按、揉、推、拿等方法放松5分钟。每天1次，15次为一疗程。
2 结果
2.1疗效观察。疼痛评分法采用国际通行的、公认的视觉模拟评分法(VAS，参见《临床疼痛治疗学》修订版)，即采用一长10cm动标尺，的游两端代表疼痛的极限，一端标为“0”表示无痛，另一端标为“10”表示剧痛，让病人理解有关VAS的概念、用法和意义后，当移动标尺在自己疼痛的位置时，医生立即可以在尺子的背面看到具体数字，可以精确到毫米。
2.2疗效评定标准。参照《中医病证诊断疗效标准》。治愈：腰腿痛消失，直腿抬高70度以上，镇痛评分≥60％，能恢复原工作。好转：腰腿痛减轻，直腿抬高50～70度以上，镇痛评分在30％—60％之间，腰部活动功能改善。未愈：腰腿痛症状、体征无改善，直腿抬高30度以下，镇痛评分≤30％。
2.3治疗结果。两组治疗前后积分比较见表2，疗效比较见表3。从表2可知，治疗前两组间比较t检验，P>0.05，提示差异无显著性意义；治疗后两组均有改善(P<0.05)，但组间比较差异具有显著性意义(P<0.05)，提示治疗组镇痛疗效优于对照组。
表3经过Ride分析，两组疗效差异有显著性意义(u＝4.6090，P<0.05)，提示治疗组疗效优于对照组。
3 典型病例
患者谈某，男，47岁。初诊日期：2006年10月25日。主诉；腰痛3年，并伴有左下肢麻痛，症状时轻时重。CT检查提示腰椎均有骨质增生，L4／L5椎间盘突出，压迫硬膜囊。就诊时病人呈痛苦面容，腰已弯成70度的体形，查体：被动体位，腰肌紧张，L4、L5两侧均有压痛点，左侧较重，且沿坐骨神经径路各点均有压痛，直腿抬高左侧40度(+)，右侧80度(+)，行走困难，活动极度受限，由2人搀扶进门。初诊依上法治疗完毕后，患者腰部基本直起，经指导活动10 min后，由其爱人陪同步行回家。第2天患者自己前来就诊，治疗完毕，下床后腰即直起，活动5min后站立恢复正常，活动基本自如，照旧步行返回。如此治疗14次，症状、体征均消失，直腿抬高两侧均达80度，CT检查情况基本同前。经随防6个月未复发，已恢复工作及正常活动。
4 讨论
腰椎间盘突出症，亦可称为髓核突出(或脱出)，或腰椎间盘纤维环破裂症，是临床上较为常见的腰部疾患之一。本人认为临床上腰椎间盘突出的患者所产生的症状，绝大多数是腰椎两侧产生的软组织损伤和无菌性炎症所造成的，也有相当一部分是由于椎体滑脱、旋转移位和小关节紊乱造成的。腰椎两侧的软组织肿胀压迫神经；软组织肿胀渗出与周围的神经发生粘连产生牵扯痛；椎体旋转移位，或小关节紊乱，使本来由于椎间盘突出导致变小的椎间孔更加狭小，挤压神经根产生疼痛；还有腰部损伤后产生疼痛，为了保护腰椎的相对稳定，减轻腰部疼痛，而使臀部的肌组织长时间的处于张力状态，导致臀部的软组织劳损，压迫神经产生臀部疼痛和下肢放射痛等。中医所谓的瘀浊积聚，阻滞经络，不通作痛，乃是本病的主要病机。治疗上应以疏通经络，行气活血，破积散结为主，辅以壮腰健肾，以达到“通则不痛”的目的。肘推法为主治疗腰椎间盘突出症，强调整体调理，治病求本。与一般推拿、点穴方法的不同之处在于选取主穴及手法运用方面。笔者认为，病虽在腰(阳位、督脉)，但重用腹部(阴位、任脉)气海穴，可益气通经，行气活血，补益下焦，于“阴中求阳”，使阴阳平衡。并且现代医学认为：腰椎的稳定，后缘靠腰背的竖脊肌，前缘靠紧贴后腹膜的腰大肌和腹内压，腹内压是稳定腰椎的主要内动力。长时间肘按气海穴可以调整腹肌和腹内压，使腰腹部肌肉松弛和韧带紧张得到缓解，从而直接解除突出的椎间盘对神经根的压迫，最终消除神经根周围的炎症和水肿，改善损伤组织周围的血液循环，并有利于突出的椎间盘复位；肘推下肢坐骨神经支配区，可促进局部血液循环，淋巴流动，松解痉挛的肌肉，推拿还可对神经系统产生抑制调节作用，从而起到镇痛效应。可能改善局部血液循环，兴奋血管周围的植物神经感受器，由传人纤维到达丘脑，由下丘脑发出冲动调整植物神经功能，从而使血管紧张素Ⅱ下降。另外对末稍的强机械刺激，可使局部组织器宫活动能力增强，血液、淋巴循环加快，大大提高局部的新陈代谢的能力。并可使局部组织蛋白分解，末稍神经递质增加，产生血管神经的活性物质，降低致痛物质如组织胺、5—羟色胺等在体液中的含量。因此可使组织功能活跃，从而达到镇痛、调整神经功能的作用。加之取肾俞、命门、大肠俞、至阳，强肾壮骨，疏利腰脊；取患、健双侧足太阳经、足少阳经穴，通经活络，行气活血，平衡阴阳，使病变机体重新建立内外平衡，从而达到治疗疾病的目的。手法运用方面，以肘推为主，要用悬空劲，切忌用死力，以免加重病情。病愈后进行腰背肌锻炼，是功能恢复，防止复发的重要的一环。
总之，肘推法治疗腰椎间盘突出症方法独特、患者舒适、医者省力、疗效显著。有较高的推广应用价值。