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【摘 要】 目的：分析改良克氏针张力带治疗髌骨粉碎性骨折的疗效。方法：选取32例髌骨粉碎性骨折患者，采用改良克氏针张力带固定，术后早期功能锻炼，定期随诊，每个月复查X线片，评定膝关节功能恢复情况。结果：所有32例患者均获得随访，随访时间为9～24个月，平均15个月，所有患者骨折均愈合，平均愈合时间为12周。按照Bostman髌骨骨折疗效评价标准评分：优26例，良6例，差0例，优良率为100%。结论：改良克氏针张力带治疗髌骨粉碎性骨折疗效确切，值得临床推广。
【关键词】 髌骨粉碎性骨折；张力带；骨折固定
【中图分类号】R683.42 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2015）07-0113-02
髌骨骨折为常见骨折，多为摔倒时膝盖撞击地面，肌四头肌强烈收缩而导致。随着工业、交通的发展，高能量损伤导致髌骨粉碎性骨折明显增多。因髌骨与股骨滑车形成髌股关节，若髌骨骨折处理不当，关节面不平，则可加快关节面软骨磨损，导致髌股关节骨性关节炎的发生。髌骨骨折的治疗目的主要是恢复伸膝装置的连续性及髌骨关节面的平整，达到坚强固定、早期活动，恢复膝关节正常活动功能，避免疼痛、关节活动障碍、股四头肌萎缩。粉碎性髌骨骨折治疗方法包括髌骨部分切除、全部切除、钢丝环扎、张力带固定、螺钉固定、聚髌器固定等多种手术方法[1]。我科自2007年9月至2013年6月，共收治粉碎性髌骨骨折患者32例，采用改良克氏针张力带固定，取得良好效果，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者32例，其中男24例，女8例，年龄为20～77岁，平均年龄45岁，均为新鲜闭合性骨折。临床表现为膝关节肿胀，压痛明显，局部可触及凹陷，浮髌试验阳性，主动伸膝受限。所有患者常规拍摄膝关节正侧位X线片，提示髌骨粉碎性骨折，部分患者行CT检查。按OTA分型均为C型骨折。
1.2 手术方法 采用椎管内麻醉，髌前纵切口，长约6～7cm，从皮肤直接切开至膝关节深筋膜，不可作皮下分离，避免皮肤坏死。显露出髌骨、股四头肌止点、髌韧带止点，清除骨折端、关节腔内血凝块，屈曲膝关节，观察是否伴有膝关节内其它结构损伤。所有骨折分离移位明显，髌内外侧支持带均撕裂。辨认主要骨折块，清除碎小的游离关节面骨碎块，用盐水冲洗关节腔。伸直膝关节，复位骨折块，复位过程中保留骨块与软组织相连。首先复位大的骨块及游离的关节面骨块，垂直于骨折线钻入直径约1～1.5mm克氏针作为最终固定，深度位于髌骨矢状切面中线前侧，拼凑出髌骨远、近端骨块的外形，再将远、近端骨块复位，纵向钻入两根直径约1.5～2.0mm克氏针起主要固定作用，深度位于髌骨矢状切面中线后侧、靠近关节软骨面，边缘小骨块再用直径1～1.5mm克氏针固定，更小的骨块用不可吸收丝线缝合固定。用手指通过内外侧支持裂口检查髌骨关节面的平整性。紧贴纵向的克氏针两端切开小口，穿入直径为1.2mm钢丝，绕过克氏针，并位于股四头肌腱、髌韧带深面，于髌骨表面呈“8”字固定。部分患者髌骨骨折块分为深、浅两层，先用克氏针固定深层骨块，张力带钢丝必须压在浅层骨块表面，使之无法再移位。抽紧钢丝，剪除多余部分，包埋钢丝结。折弯纵向的克氏针近端，剪断后转向骨面、并压紧，完全包埋于股四头肌腱深面，再剪除克氏针尾，保留2mm外露。同理，折弯、包埋其余克氏针，并保证克氏针尖不突出于髌骨边缘，避免术后刺激周围软组织引起疼痛。屈曲活动膝关节，检查骨折稳定性及内固定物牢固程度。用7号丝线间断缝合修补髌骨内外侧支持带，常规关闭切口。
1.3 术后处理 伤口加压包扎，术后常规预防感染48h，不作石膏固定，第2天开始行股四头肌功能锻炼，第3天行主动膝关节屈伸锻炼，并应用CPM被动锻炼，大部分患者术后2周达到90°。术后2周开始拄双拐下地行走，患肢不负重，术后4～8周部分负重。定期一个月复查X线片，见骨折线明显变模糊后改完全负重行走，一般术后8周可完全负重。
1.4 疗效评定标准 采用Bostman髌骨骨折疗效评价标准[2]。优：28～30分，良：20～27分，差：<20分。
2 结果
所有患者切口均一期愈合，无出现感染、皮肤坏死。术后获得9～24个月随访，平均15个月，所有患者骨折均愈合，骨折愈合时间为8～16周，平均为12周。按照Bostman髌骨骨折疗效评价标准评分：优26例，良6例，差0例，优良率为100%。
3 讨论
3.1 纵切口的优点 髌骨骨折手术入路常用横切口或纵切口。横切口一般较长，皮瓣剥离范围大，定位偏高或偏低会造成骨折显露、复位困难，皮瓣影响近端克氏针的折弯，初学者不易掌握，且横切口有损伤隐神经髌下支的风险。纵切口位于髌骨中央，切口较小，6～7cm即可良好显露骨折部位，术中可根据需要适当向两端延长，亦可方便对髌内外侧支持带的修补，不易损伤隐神经髌下支，术后疤痕对膝关节屈伸无影响，且不影响手术翻修[3]。
3.2 关于张力带钢丝固定的方法 张力带钢丝固定方法一般采用“0”形或“8”字形固定。若“0”形钢丝靠近髌骨边缘，可能滑入支持带内，失去张力带的作用。“8”字形钢丝不易滑脱，但对下方的组织有压迫[3]。在膝关节活动中“8”字钢丝移位更少、可承受张力更大[4-5]。
3.3 改良克氏针张力带的优点 治疗髌骨粉碎性骨折的手术方法较多。单纯利用丝线、钢丝环扎，不能完全对抗屈膝过程中产生的张力，骨折稳定性差，术后多需辅助石膏托固定，不能早期功能锻炼，易出现关节内粘连，影响膝关节屈伸活动度。螺丝钉结合张力带钢丝固定，螺丝钉可起到骨块间加压固定作用，但螺丝钉直径比克氏针粗，对粉碎严重病例，因骨块较小，难以用螺丝钉固定，且术中需透视，增加手术时间。应用记忆合金聚髌器时需低温盐水浸泡，选择聚髌器的大小必需与髌骨大小相匹配，否则出现固定不牢靠，且操作相对复杂。聚髌器纠正骨折的纵向移位较好，无法纠正骨折的横向移位，对于聚髌器爪支不能固定的骨折，仍需加用克氏针固定[6]。髌骨部分切除，造成髌股骨关节不匹配，产生“错格”现象，髌股关节载荷紊乱，关节软骨退变加快，晚期易出现退行性关节炎[1]。髌骨全部切除，股四头肌腱伸膝力矩变小，造成伸膝无力，股四头肌腱表面较髌骨关节软骨面粗糙，与股骨关节面接触，加快软骨磨损。应用改良克氏针张力带，克氏针有良好抗弯性能，可限制骨折移位，钢丝可对抗股四头肌收缩产生的张力。“8”字形张力带钢丝与“0”形张力带钢丝相比较，能更有效吸收髌前分离张力转化为压应力，防止膝屈曲时骨块分离与旋转[4]。对于较小的骨块，难以用螺丝钉固定，且术中混合应用多根克氏针、螺丝钉固定时，内固定物在空间上碰撞，影响内固定物放置的位置，增加操作难度。克氏针直径一般较螺丝钉小，可方便钻入，操作简便，空间上相互干扰少。
应用改良克氏针张力带，适用于各种类型粉碎性髌骨骨折，达到保留髌骨及恢复其正常解剖结构，无需特殊器械，固定牢固可靠，术后即可功能锻炼，减少关节粘连，值得推广应用。
参考文献
[1]王亦璁.骨与关节损伤[M].3版.北京：人民卫生出版社，2001：1023-1033.
[2]蒋协远，王大伟.骨科临床疗效评价标准[M].北京：人民卫生出版社，2005：262-263.
[3]Thomas P. Ruedi，William M. Murphy.王满宜，杨庆铭，曾炳芳等译.骨折治疗的AO原则[M].北京：华夏出版社，2003：493-495.
[4]徐洪璋，余斌.髌骨骨折不同张力带内固定的有限元模型的建立和分析[J].实用医学杂志，2011，27（6）：1000-1002.
[5]郑季南，徐新华，洪庆南，等.髌骨骨折不同改良方式张力带钢丝固定的生物力学研究及临床应用[J].中华创伤骨科杂志，2001，3（3）：188-190.
[6]黄卫国，李玉民，袁义明，等.膝前正中直切口镍钛聚髌器治疗髌骨粉碎性骨折[J].中华骨科杂志，2007，27（7）：514-517.
（收稿日期：2015.01.09）
【关键词】 髌骨粉碎性骨折；张力带；骨折固定
【中图分类号】R683.42 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2015）07-0113-02
髌骨骨折为常见骨折，多为摔倒时膝盖撞击地面，肌四头肌强烈收缩而导致。随着工业、交通的发展，高能量损伤导致髌骨粉碎性骨折明显增多。因髌骨与股骨滑车形成髌股关节，若髌骨骨折处理不当，关节面不平，则可加快关节面软骨磨损，导致髌股关节骨性关节炎的发生。髌骨骨折的治疗目的主要是恢复伸膝装置的连续性及髌骨关节面的平整，达到坚强固定、早期活动，恢复膝关节正常活动功能，避免疼痛、关节活动障碍、股四头肌萎缩。粉碎性髌骨骨折治疗方法包括髌骨部分切除、全部切除、钢丝环扎、张力带固定、螺钉固定、聚髌器固定等多种手术方法[1]。我科自2007年9月至2013年6月，共收治粉碎性髌骨骨折患者32例，采用改良克氏针张力带固定，取得良好效果，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者32例，其中男24例，女8例，年龄为20～77岁，平均年龄45岁，均为新鲜闭合性骨折。临床表现为膝关节肿胀，压痛明显，局部可触及凹陷，浮髌试验阳性，主动伸膝受限。所有患者常规拍摄膝关节正侧位X线片，提示髌骨粉碎性骨折，部分患者行CT检查。按OTA分型均为C型骨折。
1.2 手术方法 采用椎管内麻醉，髌前纵切口，长约6～7cm，从皮肤直接切开至膝关节深筋膜，不可作皮下分离，避免皮肤坏死。显露出髌骨、股四头肌止点、髌韧带止点，清除骨折端、关节腔内血凝块，屈曲膝关节，观察是否伴有膝关节内其它结构损伤。所有骨折分离移位明显，髌内外侧支持带均撕裂。辨认主要骨折块，清除碎小的游离关节面骨碎块，用盐水冲洗关节腔。伸直膝关节，复位骨折块，复位过程中保留骨块与软组织相连。首先复位大的骨块及游离的关节面骨块，垂直于骨折线钻入直径约1～1.5mm克氏针作为最终固定，深度位于髌骨矢状切面中线前侧，拼凑出髌骨远、近端骨块的外形，再将远、近端骨块复位，纵向钻入两根直径约1.5～2.0mm克氏针起主要固定作用，深度位于髌骨矢状切面中线后侧、靠近关节软骨面，边缘小骨块再用直径1～1.5mm克氏针固定，更小的骨块用不可吸收丝线缝合固定。用手指通过内外侧支持裂口检查髌骨关节面的平整性。紧贴纵向的克氏针两端切开小口，穿入直径为1.2mm钢丝，绕过克氏针，并位于股四头肌腱、髌韧带深面，于髌骨表面呈“8”字固定。部分患者髌骨骨折块分为深、浅两层，先用克氏针固定深层骨块，张力带钢丝必须压在浅层骨块表面，使之无法再移位。抽紧钢丝，剪除多余部分，包埋钢丝结。折弯纵向的克氏针近端，剪断后转向骨面、并压紧，完全包埋于股四头肌腱深面，再剪除克氏针尾，保留2mm外露。同理，折弯、包埋其余克氏针，并保证克氏针尖不突出于髌骨边缘，避免术后刺激周围软组织引起疼痛。屈曲活动膝关节，检查骨折稳定性及内固定物牢固程度。用7号丝线间断缝合修补髌骨内外侧支持带，常规关闭切口。
1.3 术后处理 伤口加压包扎，术后常规预防感染48h，不作石膏固定，第2天开始行股四头肌功能锻炼，第3天行主动膝关节屈伸锻炼，并应用CPM被动锻炼，大部分患者术后2周达到90°。术后2周开始拄双拐下地行走，患肢不负重，术后4～8周部分负重。定期一个月复查X线片，见骨折线明显变模糊后改完全负重行走，一般术后8周可完全负重。
1.4 疗效评定标准 采用Bostman髌骨骨折疗效评价标准[2]。优：28～30分，良：20～27分，差：<20分。
2 结果
所有患者切口均一期愈合，无出现感染、皮肤坏死。术后获得9～24个月随访，平均15个月，所有患者骨折均愈合，骨折愈合时间为8～16周，平均为12周。按照Bostman髌骨骨折疗效评价标准评分：优26例，良6例，差0例，优良率为100%。
3 讨论
3.1 纵切口的优点 髌骨骨折手术入路常用横切口或纵切口。横切口一般较长，皮瓣剥离范围大，定位偏高或偏低会造成骨折显露、复位困难，皮瓣影响近端克氏针的折弯，初学者不易掌握，且横切口有损伤隐神经髌下支的风险。纵切口位于髌骨中央，切口较小，6～7cm即可良好显露骨折部位，术中可根据需要适当向两端延长，亦可方便对髌内外侧支持带的修补，不易损伤隐神经髌下支，术后疤痕对膝关节屈伸无影响，且不影响手术翻修[3]。
3.2 关于张力带钢丝固定的方法 张力带钢丝固定方法一般采用“0”形或“8”字形固定。若“0”形钢丝靠近髌骨边缘，可能滑入支持带内，失去张力带的作用。“8”字形钢丝不易滑脱，但对下方的组织有压迫[3]。在膝关节活动中“8”字钢丝移位更少、可承受张力更大[4-5]。
3.3 改良克氏针张力带的优点 治疗髌骨粉碎性骨折的手术方法较多。单纯利用丝线、钢丝环扎，不能完全对抗屈膝过程中产生的张力，骨折稳定性差，术后多需辅助石膏托固定，不能早期功能锻炼，易出现关节内粘连，影响膝关节屈伸活动度。螺丝钉结合张力带钢丝固定，螺丝钉可起到骨块间加压固定作用，但螺丝钉直径比克氏针粗，对粉碎严重病例，因骨块较小，难以用螺丝钉固定，且术中需透视，增加手术时间。应用记忆合金聚髌器时需低温盐水浸泡，选择聚髌器的大小必需与髌骨大小相匹配，否则出现固定不牢靠，且操作相对复杂。聚髌器纠正骨折的纵向移位较好，无法纠正骨折的横向移位，对于聚髌器爪支不能固定的骨折，仍需加用克氏针固定[6]。髌骨部分切除，造成髌股骨关节不匹配，产生“错格”现象，髌股关节载荷紊乱，关节软骨退变加快，晚期易出现退行性关节炎[1]。髌骨全部切除，股四头肌腱伸膝力矩变小，造成伸膝无力，股四头肌腱表面较髌骨关节软骨面粗糙，与股骨关节面接触，加快软骨磨损。应用改良克氏针张力带，克氏针有良好抗弯性能，可限制骨折移位，钢丝可对抗股四头肌收缩产生的张力。“8”字形张力带钢丝与“0”形张力带钢丝相比较，能更有效吸收髌前分离张力转化为压应力，防止膝屈曲时骨块分离与旋转[4]。对于较小的骨块，难以用螺丝钉固定，且术中混合应用多根克氏针、螺丝钉固定时，内固定物在空间上碰撞，影响内固定物放置的位置，增加操作难度。克氏针直径一般较螺丝钉小，可方便钻入，操作简便，空间上相互干扰少。
应用改良克氏针张力带，适用于各种类型粉碎性髌骨骨折，达到保留髌骨及恢复其正常解剖结构，无需特殊器械，固定牢固可靠，术后即可功能锻炼，减少关节粘连，值得推广应用。
参考文献
[1]王亦璁.骨与关节损伤[M].3版.北京：人民卫生出版社，2001：1023-1033.
[2]蒋协远，王大伟.骨科临床疗效评价标准[M].北京：人民卫生出版社，2005：262-263.
[3]Thomas P. Ruedi，William M. Murphy.王满宜，杨庆铭，曾炳芳等译.骨折治疗的AO原则[M].北京：华夏出版社，2003：493-495.
[4]徐洪璋，余斌.髌骨骨折不同张力带内固定的有限元模型的建立和分析[J].实用医学杂志，2011，27（6）：1000-1002.
[5]郑季南，徐新华，洪庆南，等.髌骨骨折不同改良方式张力带钢丝固定的生物力学研究及临床应用[J].中华创伤骨科杂志，2001，3（3）：188-190.
[6]黄卫国，李玉民，袁义明，等.膝前正中直切口镍钛聚髌器治疗髌骨粉碎性骨折[J].中华骨科杂志，2007，27（7）：514-517.
（收稿日期：2015.01.09）