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[摘要] 目的 探讨股骨近端抗旋髓内钉（PFNA）治疗老年股骨粗隆间骨折的临床效果及并发症。 方法 将我院收治的老年股骨粗隆间骨折患者48例作为临床研究对象，随机分为治疗组和对照组，各24例，治疗组给予PFNA手术治疗，对照组给予DHS治疗，观察两组患者的手术时间、术中出血量、术后并发症、骨折愈合时间等，统计关节功能评分情况。 结果 两组手术时间、术中出血量比较，差异具有统计学意义（P<0.01）；所有患者随访中均未出现下肢深静脉血栓、感染、断钉、螺旋刀片切割股骨头等，术后出现低血容量性休克1例，出现髋内翻短缩畸形2例，所有患者骨折均愈合，平均愈合时间14周。髋关节功能评分比较，治疗组优良率明显高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。 结论 老年股骨粗隆间骨折应用PFNA治疗，固定强度高、创伤小、生物力学特性好，但是临床应用中应注意围手术期隐性失血量。
[关键词] PFNA；老年；股骨粗隆间；骨折；临床；手术时间
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）16-175-03
随着社会经济的不断发展，人民生活水平在不断提高，同时，人均寿命也在逐年延长，我国更是逐步步入了人口老龄化阶段，因此，我国的老年股骨粗隆间骨折发病率也呈现出逐年上升的趋势。同时，老年患者大多数情况下均有不同程度的内科基础性疾病合并，且体质较弱，耐受能力差，不宜长期卧床。老年股骨粗隆间骨折早期手术治疗已经得到了人们的广泛接受。老年股骨粗隆间骨折给予手术治疗之后，能够使得患者早期下床活动，明显降低了死亡率，因长期卧床而导致的并发症得到了有效减少。本研究中应用PFNA手术治疗老年股骨粗隆间骨折，取得了比较理想的治疗效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2010年9月～2012年9月，我院共收治老年股骨粗隆间骨折患者48例，其中男20例，女28例，年龄52～76岁，平均68.3岁。按照相关标准对骨折进行分型，其中Ⅱ型4例，Ⅲ型6例，Ⅳ型24例，Ⅴ型10例，R型4例。致伤原因分别为8例车祸伤，40例跌倒伤。26例为右侧伤，22例为左侧伤。术前有内科基础性疾病合并，其中糖尿病3例，呼吸系统疾病9例，心血管系统疾病12例。伤后3～7d进行手术治疗。48例患者随机分为治疗组和对照组，各24例。
1.2 方法
治疗组患者均给予PFNA手术治疗，给予患者持续硬膜外麻醉，所有患者取仰卧位，垫高患侧臀部，先进性骨折牵引复位，取得满意的复位效果之后，内收患肢10°～15°，以便主钉的置入。起点选择股骨大转子顶点，向近侧行长直切口，大约为4～5cm长，将臀部外展即纤维进行钝性分开，进钉点为大转子顶点，用手指触摸确认。在进钉点应用三棱锥进行开孔，将导针插入，转子入口应用弹性钻扩大，将相应粗细的PFNA主钉在扩髓之后置入。将加压螺旋刀片的导针应用瞄准器打入股骨颈内，应用正位透视检查，确认导针位于股骨颈下1/3纵轴线上，应用侧位透视检查，确认导针位于股骨颈正中。对置入加压螺旋刀片进行击打，最好保证其尖部位于股骨头下0.5～1cm。最后，将PFNA股骨远端锁钉应用瞄准器打入。将瞄准器取下，将主钉尾帽置入。给予透视检查，确认无误之后，对术腔应用生理盐水冲洗，对切口进行逐层缝合，且给予1根引流管放置。引流管在术后48h内拔除，给予抗生素3～5d预防性应用。术后第2天起，下肢肌肉收缩功能锻炼鼓励患者在床上完成，以对下肢深静脉血栓的形成起到预防的作用。随着患者病情的逐渐好转，慢慢过渡到下床拄拐活动，根据骨折复位情况、骨折类型、骨痂生长情况等，对患肢负重情况进行确定。对照组患者给予DHS治疗。
1.3 评价标准
股骨粗隆间骨折，一般其功能评价项目包括有无疼痛存在、髋关节活动度、步态和上楼功能等。股骨粗隆间骨折治疗后，目前对其功能评价大多选择Harris提出的髋关节功能评分。对本组患者给予定期的髋关节Harris评分，同时定期进行影像学检查，以末次随访结果纳入最终结果。疗效判定：按照Harris髋功能评分标准[1]，90～100分为优；80～89分为良；70～79分为中；70分以下为差。
1.4 随访
所有患者均进行定期随访，以门诊复查及电话的方式完成，获得随访的患者为48例，随访6～18个月，平均随访时间为10个月，所有患者均拍摄髋关节轴位、正位X线片。
1.5 统计学处理
采用SPSS13.0统计学软件进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者手术时间及出血量比较
两组患者手术时间及出血量比较，差异具有统计学意义（P<0.01）。见表1。
2.2 两组患者术后效果比较
所有患者的骨折均愈合，骨折愈合时间为9～22周，平均14周。所有患者均未出现断钉、螺旋刀片切割股骨头等现象，术后未出现下肢深静脉血栓、感染、褥疮等情况。治疗组有3例出现并发症，术后第2天出现低血容量性休克1例，给予其扩容、输血等抗休克治疗之后，患者症状稳定、好转。轻度肢体短缩、髋内翻的情况2例；对照组出现并发症5例，其中髋内翻3例、肢体短缩2例。临床治疗效果见表2。
3 讨论
3.1 手术时间选择
大多数情况下，老年患者均合并内科基础性疾病，因此，需要对患者进行仔细的术前检查及病情评估，同时进行充分的麻醉准备和术前计划，方能保证患者手术的安全。Kenzora等在研究中对406例股骨近端骨折患者的临床资料进行了回顾性统计分析，研究结果表明，死亡率在24h内急诊手术患者中增加明显，而比较安全的则是24h后手术[2]。但是，同时考虑老年患者不宜长时间的术前卧床，且体质均较差，因此又需要尽早进行手术。目前，伤后72h手术是多数学者认为比较安全的。本组应用中，大部分患者手术时间为伤后3～5d，因对内科疾病的处理，个别病例延长至伤后5～7d手术。 我们通过两组的治疗发现，两组的手术时间和出血量有明显差异（P<0.01），PFNA手术切口仅4～5cm，出血量少，头钉为直径10.8mm的螺旋刀片，导针只需一枚，且头颈部位无需用钻开孔，主钉5°外偏角，从大粗隆顶部即可插入，简化了手术操作，缩短手术时间，降低了透视次数。传统的DHS内固定，常需要10cm以上的手术切口，对肌肉软组织剥离较多，创伤大，因此术中出血量大，而且术后患者进行功能锻炼时由于伤口疼痛，依从性差。
3.2 PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折的优势
股骨粗隆间骨折给予内固定方式治疗主要有髓内钉系统和板钉系统两大类。板钉系统主要是DCS、DHS和角钢板等，而髓内钉系统主要是PFN、Gamma钉、短股骨重建钉等[3]。一直以来，虽然板钉系统中DHS都是粗隆间骨折固定治疗的“金标准”，其他的所有新治疗方法，都必须与其相比较。但是，因为它固有的髓外固定生物力学缺陷，决定了EvansⅠ型和Ⅱ型为其最佳手术骨折类型，而破坏了股骨粗隆部内侧及外侧支撑的其他骨折类型，则不大适合应用DHS进行治疗，因为应用DHS治疗容易发生骨不连、骨折复位丢失、钢板断裂等情况[4]。
从我们治疗的患者来看，PFNA组患者的优良率明显高于DHS组，治疗组优良率为95.85%，对照组优良率为66.67%，这主要原因在于抗螺旋和加压作用，各种评价指标都有很好的改善，适合患者应用。目前，髓内固定被多数学者认为与生物力学稳定性比较符合，与DHS、DCS相比较，内移了承受应力的轴心，增大了抗疲劳的能力，在各种类型股骨粗隆间骨折的治疗中，曾推荐应用PFN、Gamma钉、短股骨重建钉等。Albareda等研究认为，临床应用中有8%～15%的并发症发生率，潜在的旋转性及剪切力存在于骨折端，容易对股骨颈部、头部造成切割[5]。
本组治疗组患者发生并发症3例（12.5%），对照组患者发生并发症5例（20.83%），治疗组低于对照组。PFNA是一种股骨髓内钉系统，具有抗螺旋和加压两种作用，是AO/ASIF在PFN基础上改良设计的。在“打入”螺旋刀片的过程中，其宽大的末端刀面对周围骨质造成尽可能多的压缩，紧密贴合于骨质，使得锚合力和稳定性都得到了增强，防止内翻畸形和旋转，所以，对骨质疏松患者特备适合。患者早期部分负重和主动负重的要求，其稳定性能够很好的满足，特别是逆粗隆间骨折的固定，是一个比较好的选择[6]。单一的螺旋刀片是PFNA所选择使用的，这在股骨颈颈干角固定、股骨颈的空间有限的情况下，比PFN的双螺钉更容易固定。此外，PFNA中凹槽设计和尽可能长的尖端设计，对钉尾处应力集中起到了有效避免的作用，从而避免造成股骨干骨折。
3.3 注意事项
（1）PFNA主钉插入之后，一定要透视侧位。本组应用中，术中插入PFNA主钉之后，1例患者主钉在正位透视显示严密重合髓腔，故放弃透视侧位，但是，螺旋刀片打入后，远端螺钉锁定时发现主钉不在髓腔内[7]。而后将螺旋刀片取出，这就影响了股骨颈骨质的稳定性，增加了手术时间。（2）有时拧入PFNA尾帽比较困难。此时可重新将导针插入主钉内，尾帽的拧入可通过导针完成[8]。（3）老年患者骨质疏松，主钉在插入时不能用滑锤暴力击入，应用手“推入”髓腔，防止股骨干骨折。
总之，PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折，具有创伤小、手术时间短、操作简单、固定确实等优点，对各型粗隆间骨折均适应，特别是不稳定型骨折也比较适应，同时，PFNA还是当前老年股骨粗隆间骨折的最佳治疗方案[9]。但是，临床医师在实际应用过程中，必须对患者的HCT、Hb变化进行密切监测，同时重视围手术期隐性失血的存在，防止术后因贫血而造成并发症的发生[10-11]。
[参考文献]
[1] Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures：treatment by mold arthroplasty.An end.result study using a new method of result evaluation[J].J Bone Joint Surg（Am），1969，5l（4）：737-755.
[2] 程建民.PFNA内固定微创治疗老年人股骨粗隆间骨折的临床体会[J].中国社区医师（医学专业），2012，14（18）：103-104.
[3] 高永红.防旋型股骨近端髓内钉治疗股骨粗隆间骨折的临床体会[J].实用医技杂志，2011，18（10）：1088-1089.
[4] 王自洲，由学江，程景春，等.不同术式治疗伴有骨质疏松的股骨粗隆间骨折的临床体会[J].当代医学，2013，13（2）：75-76
[5] 李莉.动力髋螺钉治疗老年人股骨粗隆间骨折92例护理体会[J].右江民族医学院学报，2011，33（6）：1284-1285
[6] 朱宏强.老年人股骨粗隆间骨折两种内固定手术治疗的疗效分析[J].中国基层医药，2011，18（1）：380-381
[7] 陈新伟，叶海啸，刘人武，等.综合康复对老年人股骨粗隆间骨折术后疗效的影响[J].中国矫形外科杂志，2012，20（6）：873-874.
[8] 黄春明.伽玛带锁髓内钉植入治疗股骨粗隆间骨折86例临床观察[J].检验医学与临床，2009，6（16）：986-987.
[9] 杨华，周宇.PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折临床体会[J].健康必读（中旬刊），2012，11（3）：115-116.
[10] 彭浩.PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折的临床疗效分析[J].中国医药科学，2013，3（2）：175-176.
[11] 王长军，卫力晋，周志道，等.动力髋螺钉内固定治疗股骨粗隆间骨折42例疗效观察[J].疑难病杂志，2010，9（1）：49-50.
（收稿日期：2013-05-21）
[关键词] PFNA；老年；股骨粗隆间；骨折；临床；手术时间
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）16-175-03
随着社会经济的不断发展，人民生活水平在不断提高，同时，人均寿命也在逐年延长，我国更是逐步步入了人口老龄化阶段，因此，我国的老年股骨粗隆间骨折发病率也呈现出逐年上升的趋势。同时，老年患者大多数情况下均有不同程度的内科基础性疾病合并，且体质较弱，耐受能力差，不宜长期卧床。老年股骨粗隆间骨折早期手术治疗已经得到了人们的广泛接受。老年股骨粗隆间骨折给予手术治疗之后，能够使得患者早期下床活动，明显降低了死亡率，因长期卧床而导致的并发症得到了有效减少。本研究中应用PFNA手术治疗老年股骨粗隆间骨折，取得了比较理想的治疗效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2010年9月～2012年9月，我院共收治老年股骨粗隆间骨折患者48例，其中男20例，女28例，年龄52～76岁，平均68.3岁。按照相关标准对骨折进行分型，其中Ⅱ型4例，Ⅲ型6例，Ⅳ型24例，Ⅴ型10例，R型4例。致伤原因分别为8例车祸伤，40例跌倒伤。26例为右侧伤，22例为左侧伤。术前有内科基础性疾病合并，其中糖尿病3例，呼吸系统疾病9例，心血管系统疾病12例。伤后3～7d进行手术治疗。48例患者随机分为治疗组和对照组，各24例。
1.2 方法
治疗组患者均给予PFNA手术治疗，给予患者持续硬膜外麻醉，所有患者取仰卧位，垫高患侧臀部，先进性骨折牵引复位，取得满意的复位效果之后，内收患肢10°～15°，以便主钉的置入。起点选择股骨大转子顶点，向近侧行长直切口，大约为4～5cm长，将臀部外展即纤维进行钝性分开，进钉点为大转子顶点，用手指触摸确认。在进钉点应用三棱锥进行开孔，将导针插入，转子入口应用弹性钻扩大，将相应粗细的PFNA主钉在扩髓之后置入。将加压螺旋刀片的导针应用瞄准器打入股骨颈内，应用正位透视检查，确认导针位于股骨颈下1/3纵轴线上，应用侧位透视检查，确认导针位于股骨颈正中。对置入加压螺旋刀片进行击打，最好保证其尖部位于股骨头下0.5～1cm。最后，将PFNA股骨远端锁钉应用瞄准器打入。将瞄准器取下，将主钉尾帽置入。给予透视检查，确认无误之后，对术腔应用生理盐水冲洗，对切口进行逐层缝合，且给予1根引流管放置。引流管在术后48h内拔除，给予抗生素3～5d预防性应用。术后第2天起，下肢肌肉收缩功能锻炼鼓励患者在床上完成，以对下肢深静脉血栓的形成起到预防的作用。随着患者病情的逐渐好转，慢慢过渡到下床拄拐活动，根据骨折复位情况、骨折类型、骨痂生长情况等，对患肢负重情况进行确定。对照组患者给予DHS治疗。
1.3 评价标准
股骨粗隆间骨折，一般其功能评价项目包括有无疼痛存在、髋关节活动度、步态和上楼功能等。股骨粗隆间骨折治疗后，目前对其功能评价大多选择Harris提出的髋关节功能评分。对本组患者给予定期的髋关节Harris评分，同时定期进行影像学检查，以末次随访结果纳入最终结果。疗效判定：按照Harris髋功能评分标准[1]，90～100分为优；80～89分为良；70～79分为中；70分以下为差。
1.4 随访
所有患者均进行定期随访，以门诊复查及电话的方式完成，获得随访的患者为48例，随访6～18个月，平均随访时间为10个月，所有患者均拍摄髋关节轴位、正位X线片。
1.5 统计学处理
采用SPSS13.0统计学软件进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者手术时间及出血量比较
两组患者手术时间及出血量比较，差异具有统计学意义（P<0.01）。见表1。
2.2 两组患者术后效果比较
所有患者的骨折均愈合，骨折愈合时间为9～22周，平均14周。所有患者均未出现断钉、螺旋刀片切割股骨头等现象，术后未出现下肢深静脉血栓、感染、褥疮等情况。治疗组有3例出现并发症，术后第2天出现低血容量性休克1例，给予其扩容、输血等抗休克治疗之后，患者症状稳定、好转。轻度肢体短缩、髋内翻的情况2例；对照组出现并发症5例，其中髋内翻3例、肢体短缩2例。临床治疗效果见表2。
3 讨论
3.1 手术时间选择
大多数情况下，老年患者均合并内科基础性疾病，因此，需要对患者进行仔细的术前检查及病情评估，同时进行充分的麻醉准备和术前计划，方能保证患者手术的安全。Kenzora等在研究中对406例股骨近端骨折患者的临床资料进行了回顾性统计分析，研究结果表明，死亡率在24h内急诊手术患者中增加明显，而比较安全的则是24h后手术[2]。但是，同时考虑老年患者不宜长时间的术前卧床，且体质均较差，因此又需要尽早进行手术。目前，伤后72h手术是多数学者认为比较安全的。本组应用中，大部分患者手术时间为伤后3～5d，因对内科疾病的处理，个别病例延长至伤后5～7d手术。 我们通过两组的治疗发现，两组的手术时间和出血量有明显差异（P<0.01），PFNA手术切口仅4～5cm，出血量少，头钉为直径10.8mm的螺旋刀片，导针只需一枚，且头颈部位无需用钻开孔，主钉5°外偏角，从大粗隆顶部即可插入，简化了手术操作，缩短手术时间，降低了透视次数。传统的DHS内固定，常需要10cm以上的手术切口，对肌肉软组织剥离较多，创伤大，因此术中出血量大，而且术后患者进行功能锻炼时由于伤口疼痛，依从性差。
3.2 PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折的优势
股骨粗隆间骨折给予内固定方式治疗主要有髓内钉系统和板钉系统两大类。板钉系统主要是DCS、DHS和角钢板等，而髓内钉系统主要是PFN、Gamma钉、短股骨重建钉等[3]。一直以来，虽然板钉系统中DHS都是粗隆间骨折固定治疗的“金标准”，其他的所有新治疗方法，都必须与其相比较。但是，因为它固有的髓外固定生物力学缺陷，决定了EvansⅠ型和Ⅱ型为其最佳手术骨折类型，而破坏了股骨粗隆部内侧及外侧支撑的其他骨折类型，则不大适合应用DHS进行治疗，因为应用DHS治疗容易发生骨不连、骨折复位丢失、钢板断裂等情况[4]。
从我们治疗的患者来看，PFNA组患者的优良率明显高于DHS组，治疗组优良率为95.85%，对照组优良率为66.67%，这主要原因在于抗螺旋和加压作用，各种评价指标都有很好的改善，适合患者应用。目前，髓内固定被多数学者认为与生物力学稳定性比较符合，与DHS、DCS相比较，内移了承受应力的轴心，增大了抗疲劳的能力，在各种类型股骨粗隆间骨折的治疗中，曾推荐应用PFN、Gamma钉、短股骨重建钉等。Albareda等研究认为，临床应用中有8%～15%的并发症发生率，潜在的旋转性及剪切力存在于骨折端，容易对股骨颈部、头部造成切割[5]。
本组治疗组患者发生并发症3例（12.5%），对照组患者发生并发症5例（20.83%），治疗组低于对照组。PFNA是一种股骨髓内钉系统，具有抗螺旋和加压两种作用，是AO/ASIF在PFN基础上改良设计的。在“打入”螺旋刀片的过程中，其宽大的末端刀面对周围骨质造成尽可能多的压缩，紧密贴合于骨质，使得锚合力和稳定性都得到了增强，防止内翻畸形和旋转，所以，对骨质疏松患者特备适合。患者早期部分负重和主动负重的要求，其稳定性能够很好的满足，特别是逆粗隆间骨折的固定，是一个比较好的选择[6]。单一的螺旋刀片是PFNA所选择使用的，这在股骨颈颈干角固定、股骨颈的空间有限的情况下，比PFN的双螺钉更容易固定。此外，PFNA中凹槽设计和尽可能长的尖端设计，对钉尾处应力集中起到了有效避免的作用，从而避免造成股骨干骨折。
3.3 注意事项
（1）PFNA主钉插入之后，一定要透视侧位。本组应用中，术中插入PFNA主钉之后，1例患者主钉在正位透视显示严密重合髓腔，故放弃透视侧位，但是，螺旋刀片打入后，远端螺钉锁定时发现主钉不在髓腔内[7]。而后将螺旋刀片取出，这就影响了股骨颈骨质的稳定性，增加了手术时间。（2）有时拧入PFNA尾帽比较困难。此时可重新将导针插入主钉内，尾帽的拧入可通过导针完成[8]。（3）老年患者骨质疏松，主钉在插入时不能用滑锤暴力击入，应用手“推入”髓腔，防止股骨干骨折。
总之，PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折，具有创伤小、手术时间短、操作简单、固定确实等优点，对各型粗隆间骨折均适应，特别是不稳定型骨折也比较适应，同时，PFNA还是当前老年股骨粗隆间骨折的最佳治疗方案[9]。但是，临床医师在实际应用过程中，必须对患者的HCT、Hb变化进行密切监测，同时重视围手术期隐性失血的存在，防止术后因贫血而造成并发症的发生[10-11]。
[参考文献]
[1] Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures：treatment by mold arthroplasty.An end.result study using a new method of result evaluation[J].J Bone Joint Surg（Am），1969，5l（4）：737-755.
[2] 程建民.PFNA内固定微创治疗老年人股骨粗隆间骨折的临床体会[J].中国社区医师（医学专业），2012，14（18）：103-104.
[3] 高永红.防旋型股骨近端髓内钉治疗股骨粗隆间骨折的临床体会[J].实用医技杂志，2011，18（10）：1088-1089.
[4] 王自洲，由学江，程景春，等.不同术式治疗伴有骨质疏松的股骨粗隆间骨折的临床体会[J].当代医学，2013，13（2）：75-76
[5] 李莉.动力髋螺钉治疗老年人股骨粗隆间骨折92例护理体会[J].右江民族医学院学报，2011，33（6）：1284-1285
[6] 朱宏强.老年人股骨粗隆间骨折两种内固定手术治疗的疗效分析[J].中国基层医药，2011，18（1）：380-381
[7] 陈新伟，叶海啸，刘人武，等.综合康复对老年人股骨粗隆间骨折术后疗效的影响[J].中国矫形外科杂志，2012，20（6）：873-874.
[8] 黄春明.伽玛带锁髓内钉植入治疗股骨粗隆间骨折86例临床观察[J].检验医学与临床，2009，6（16）：986-987.
[9] 杨华，周宇.PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折临床体会[J].健康必读（中旬刊），2012，11（3）：115-116.
[10] 彭浩.PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折的临床疗效分析[J].中国医药科学，2013，3（2）：175-176.
[11] 王长军，卫力晋，周志道，等.动力髋螺钉内固定治疗股骨粗隆间骨折42例疗效观察[J].疑难病杂志，2010，9（1）：49-50.
（收稿日期：2013-05-21）