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[摘要]目的探索输卵管妊娠患者腹腔镜下行保守手术治疗的临床应用和输卵管通畅、再次妊娠的结局。方法回顾性分析我院2003年6月～2009年12月收治的145例输卵管妊娠患者，均符合腹腔镜保守手术治疗的适应证，给予保守治疗后观察其血清β-HCG、输卵管通畅情况和再孕率。结果145例患者一次性手术治愈，患侧输卵管通畅率89.66%,术后1年再次妊娠率53.80%，其中宫内51.72%，异位妊娠2.07%。结论腹腔镜保守治疗具有一定的术后宫内妊娠率，对于有生育要求的患者值得临床推广。
关键词：输卵管妊娠腹腔镜保守治疗
中图分类号：R714.2 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）12-0059-02
输卵管妊娠是指受精卵着床于输卵管部位，属妇科常见危重病之一。近年来，输卵管妊娠的发病率呈逐渐上升趋势，是育龄期妇女输卵管性不孕的重要原因。因此，提高输卵管妊娠的治疗率、再孕率和更好地保留输卵管的功能是治疗输卵管妊娠的关键[1]。输卵管破裂出血患者容易造成腹腔大量出血，严重者可引发休克，开腹或者腹腔镜下行输卵管切除术是以往常见的治疗方法。随着阴道彩超和血清β-HCG检测应用于输卵管妊娠的前期诊断，对于有生育要求的患者采取腹腔镜下保守性治疗也可取得很好的疗效。
我院自2003年6月～2009年12月收治的输卵管妊娠患者中，对145例采取了腹腔镜保守手术治疗，均取得良好的疗效，手术后随访3～36个月，观察输卵管通畅率，异位妊娠再发率和再次妊娠情况，现将治疗经验汇报如下。
1材料与方法
1.1 临床资料
我院2003年6月～2009年12月收治输卵管妊娠患者450例，其中给予腹腔镜下保守治疗手术患者145例（32.22%）。其中首次妊娠患者78例（53.80%），经产妇67例（46.21%）。年龄为23～38岁，平均27.3岁。孕次1～8次。产次0～3次。停经时间为35～64天（平均46.2天）。经病理组织检查和手术探查证实本组患者均为输卵管妊娠。
临床症状见阴道不规则出血99例，不同程度腹痛患者118例，一侧附件可触及包块患者65例。血HCG为98～3410U/L（平均215U/L）。
B超检查：采取彩色多普勒超声诊断仪对子宫和附件进行探查，宫内均未见孕囊，附件区有类似胚囊患者58例（30例兼有心管搏动），有高回声包块患者89例，测量包块的直径为3～6cm。
1.2治疗方法
本组145例异位妊娠患者经B超、血β-HCG、后穹隆穿刺、刮片、病理检查等检查确诊。本组均符合腹腔镜保守治疗的条件。术中采取气管插管全麻术，严格心电监护。据不同情况分别采用术式：①输卵管破裂处取胚；②输卵管切开取胚；③输卵管伞端挤胚。切开取胚时，在输卵管近端采取双极电凝形成电凝带，然后纵向切开输卵管，用分离钳挤压输卵管排除妊娠物，用生理盐水冲洗创口，吸出腹腔充血和冲洗液，不予缝合。术后，患者严格卧床休息，观察生命体征。
2结果
145例患者行腹腔镜下保守手术治疗均一次成功。其中行输卵管破裂处取胚80例；行输卵管切开取胚患者37例；输卵管伞端挤胚28例。术中有盆腔粘连、卵巢囊肿的患者一并给予松解或剔除。
145例患者术后复查尿常规、肝肾功能正常后出院，出院时间为6～12天（平均7天）。血清β-HCG在4～45天（平均25天）下降至25U/L以下，B超显示包块明显缩小，术后3个月输卵管通畅者130例（89.66%）。
随访：患者疗程结束后，随访3～36个月。每7天回我院测血清β-HCG正常为止，复查B超观察包块情况和有无腹腔积液，对于有生育要求的患者3个月后来院做输卵管造影（HSG），观察输卵管通畅情况，随访1年内受孕患者78例（53.80%），其中宫内75例（51.72%），宫外孕3例（2.07%）。
3结论
输卵管妊娠多发生在壶腹部和峡部，管壁较薄，随着胚胎的生长，多发生输卵管流产或者输卵管破裂，一旦造成急性腹腔内大出血甚至会危及生命。一般非手术方法有B超下孕囊穿刺化学药物注射、化学药物治疗、中医药疗法等；手术方法有输卵管切除和胚胎剔除兼输卵管吻合术两种。阴道超声、血清β-HCG检测利于异位妊娠的早期诊断，早手术是减少出血和手术并发症的关键，因此医师需要具有抢救意识，对于输卵管破裂、早期失血性休克的病人做好准备工作，消除肿块，尽早恢复输卵管通畅。
腹腔镜保守治疗输卵管妊娠已经成为要求保留生育能力患者的主要方法，腹腔镜保守治疗可以使输卵管保持完整，保留患者的生育功能，减少对患者的创伤，减少并发症。清除着床部位时，手术纵行切口应足够长，修剪要整齐，止血要彻底，手法轻柔。手术要选择适宜的对象，适应证为：输卵管妊娠早期，盆腔出血较少，妊娠肿块＜5cm；禁忌证为：包块直径≥5cm，血清β-HCG较高，腹内出血≥500ml或者有休克症状，妊娠部位在输卵管间质部或者子宮角、B超探查有搏动胚芽的患者也不适用腹腔镜保守治疗[2]。
手术治疗有效的标准[3]是：
①HCG降至0U/L，临床症状如阴道流血、腹部疼痛等消失；
②恢复首次月经之后B超检查见附件区包块吸收；
③恢复3次月经之后做输卵管造影见患侧输卵管畅通。
腹腔镜保守手术相比较药物治疗的优势是治疗的范围较广，缩短了治疗时间，输卵管通畅率和宫内妊娠率也较高；相比根治性切除输卵管术创伤小，愈合快，住院时间短，减少了盆腔粘连，有效地保留了患侧的输卵管的功能，使得输卵管的生理结构最大限度地保持完整；与开腹手术相比具有微创的优势，对年轻患者较适用，值得临床推广。
综上所述，腹腔镜保守手术治疗已经成为有生育要求的输卵管妊娠患者的主要治疗方法，但是手术成功率与多种因素有关，如手术适应证的选择、手术方法、术后随访情况等。首次异位妊娠有1/3会再次复发，而有过两次异位妊娠者其复发率增加为32倍[4]。对于临床症状较差，有严重失血性休克或者间质部位妊娠的患者，如果已有子女，再孕要求不强烈，对侧输卵管正常，患侧输卵管管腔破裂严重的患者，有学者建议施行根治性手术[5]，笔者认为及时检查、治疗、评价患者的输卵管和卵巢功能，选择适合的手术路径可以更好地保护患者的生育能力。
参考资料
[1] 乐杰.妇产科学[M].第6版,北京:人民卫生出版社,2005,110.
[2] Josie Tenor.Ectopic prengnancy[J].America Family Physician,2000,61(4):1080～1091.
[3] 宁夏银川市妇幼保健院.135例宫外孕的中西医结合保守治疗及恢复输卵管通畅的临床研究[J].第九次全国中医妇科学术研讨会论文集,2009,11,524.
[4] 黄宇萍.腹腔镜保守性手术治疗输卵管妊娠138例分析[J].吉林医学,2011,32(11):2187.
[5] 梅劼,孙红兵,杨年.两种不同治疗方法对异位妊娠预后影响的临床分析[J].实用妇产科杂志,2007,23(5):290～292.
关键词：输卵管妊娠腹腔镜保守治疗
中图分类号：R714.2 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）12-0059-02
输卵管妊娠是指受精卵着床于输卵管部位，属妇科常见危重病之一。近年来，输卵管妊娠的发病率呈逐渐上升趋势，是育龄期妇女输卵管性不孕的重要原因。因此，提高输卵管妊娠的治疗率、再孕率和更好地保留输卵管的功能是治疗输卵管妊娠的关键[1]。输卵管破裂出血患者容易造成腹腔大量出血，严重者可引发休克，开腹或者腹腔镜下行输卵管切除术是以往常见的治疗方法。随着阴道彩超和血清β-HCG检测应用于输卵管妊娠的前期诊断，对于有生育要求的患者采取腹腔镜下保守性治疗也可取得很好的疗效。
我院自2003年6月～2009年12月收治的输卵管妊娠患者中，对145例采取了腹腔镜保守手术治疗，均取得良好的疗效，手术后随访3～36个月，观察输卵管通畅率，异位妊娠再发率和再次妊娠情况，现将治疗经验汇报如下。
1材料与方法
1.1 临床资料
我院2003年6月～2009年12月收治输卵管妊娠患者450例，其中给予腹腔镜下保守治疗手术患者145例（32.22%）。其中首次妊娠患者78例（53.80%），经产妇67例（46.21%）。年龄为23～38岁，平均27.3岁。孕次1～8次。产次0～3次。停经时间为35～64天（平均46.2天）。经病理组织检查和手术探查证实本组患者均为输卵管妊娠。
临床症状见阴道不规则出血99例，不同程度腹痛患者118例，一侧附件可触及包块患者65例。血HCG为98～3410U/L（平均215U/L）。
B超检查：采取彩色多普勒超声诊断仪对子宫和附件进行探查，宫内均未见孕囊，附件区有类似胚囊患者58例（30例兼有心管搏动），有高回声包块患者89例，测量包块的直径为3～6cm。
1.2治疗方法
本组145例异位妊娠患者经B超、血β-HCG、后穹隆穿刺、刮片、病理检查等检查确诊。本组均符合腹腔镜保守治疗的条件。术中采取气管插管全麻术，严格心电监护。据不同情况分别采用术式：①输卵管破裂处取胚；②输卵管切开取胚；③输卵管伞端挤胚。切开取胚时，在输卵管近端采取双极电凝形成电凝带，然后纵向切开输卵管，用分离钳挤压输卵管排除妊娠物，用生理盐水冲洗创口，吸出腹腔充血和冲洗液，不予缝合。术后，患者严格卧床休息，观察生命体征。
2结果
145例患者行腹腔镜下保守手术治疗均一次成功。其中行输卵管破裂处取胚80例；行输卵管切开取胚患者37例；输卵管伞端挤胚28例。术中有盆腔粘连、卵巢囊肿的患者一并给予松解或剔除。
145例患者术后复查尿常规、肝肾功能正常后出院，出院时间为6～12天（平均7天）。血清β-HCG在4～45天（平均25天）下降至25U/L以下，B超显示包块明显缩小，术后3个月输卵管通畅者130例（89.66%）。
随访：患者疗程结束后，随访3～36个月。每7天回我院测血清β-HCG正常为止，复查B超观察包块情况和有无腹腔积液，对于有生育要求的患者3个月后来院做输卵管造影（HSG），观察输卵管通畅情况，随访1年内受孕患者78例（53.80%），其中宫内75例（51.72%），宫外孕3例（2.07%）。
3结论
输卵管妊娠多发生在壶腹部和峡部，管壁较薄，随着胚胎的生长，多发生输卵管流产或者输卵管破裂，一旦造成急性腹腔内大出血甚至会危及生命。一般非手术方法有B超下孕囊穿刺化学药物注射、化学药物治疗、中医药疗法等；手术方法有输卵管切除和胚胎剔除兼输卵管吻合术两种。阴道超声、血清β-HCG检测利于异位妊娠的早期诊断，早手术是减少出血和手术并发症的关键，因此医师需要具有抢救意识，对于输卵管破裂、早期失血性休克的病人做好准备工作，消除肿块，尽早恢复输卵管通畅。
腹腔镜保守治疗输卵管妊娠已经成为要求保留生育能力患者的主要方法，腹腔镜保守治疗可以使输卵管保持完整，保留患者的生育功能，减少对患者的创伤，减少并发症。清除着床部位时，手术纵行切口应足够长，修剪要整齐，止血要彻底，手法轻柔。手术要选择适宜的对象，适应证为：输卵管妊娠早期，盆腔出血较少，妊娠肿块＜5cm；禁忌证为：包块直径≥5cm，血清β-HCG较高，腹内出血≥500ml或者有休克症状，妊娠部位在输卵管间质部或者子宮角、B超探查有搏动胚芽的患者也不适用腹腔镜保守治疗[2]。
手术治疗有效的标准[3]是：
①HCG降至0U/L，临床症状如阴道流血、腹部疼痛等消失；
②恢复首次月经之后B超检查见附件区包块吸收；
③恢复3次月经之后做输卵管造影见患侧输卵管畅通。
腹腔镜保守手术相比较药物治疗的优势是治疗的范围较广，缩短了治疗时间，输卵管通畅率和宫内妊娠率也较高；相比根治性切除输卵管术创伤小，愈合快，住院时间短，减少了盆腔粘连，有效地保留了患侧的输卵管的功能，使得输卵管的生理结构最大限度地保持完整；与开腹手术相比具有微创的优势，对年轻患者较适用，值得临床推广。
综上所述，腹腔镜保守手术治疗已经成为有生育要求的输卵管妊娠患者的主要治疗方法，但是手术成功率与多种因素有关，如手术适应证的选择、手术方法、术后随访情况等。首次异位妊娠有1/3会再次复发，而有过两次异位妊娠者其复发率增加为32倍[4]。对于临床症状较差，有严重失血性休克或者间质部位妊娠的患者，如果已有子女，再孕要求不强烈，对侧输卵管正常，患侧输卵管管腔破裂严重的患者，有学者建议施行根治性手术[5]，笔者认为及时检查、治疗、评价患者的输卵管和卵巢功能，选择适合的手术路径可以更好地保护患者的生育能力。
参考资料
[1] 乐杰.妇产科学[M].第6版,北京:人民卫生出版社,2005,110.
[2] Josie Tenor.Ectopic prengnancy[J].America Family Physician,2000,61(4):1080～1091.
[3] 宁夏银川市妇幼保健院.135例宫外孕的中西医结合保守治疗及恢复输卵管通畅的临床研究[J].第九次全国中医妇科学术研讨会论文集,2009,11,524.
[4] 黄宇萍.腹腔镜保守性手术治疗输卵管妊娠138例分析[J].吉林医学,2011,32(11):2187.
[5] 梅劼,孙红兵,杨年.两种不同治疗方法对异位妊娠预后影响的临床分析[J].实用妇产科杂志,2007,23(5):290～292.