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[摘要]目的 探讨欣母沛联合改良B-Lynch缝合术治疗剖宫产（CS）宫缩乏力性产后出血（UAPH）的临床效果。方法 选择2012年1月～2016年1月期间惠州市第一妇幼保健院妇产科收治的剖宫产术中宫缩乏力性产后出血患者198例，按照随机对照试验法（RCT）分为两组，对照组99例运用欣母沛联合宫腔填塞纱条治疗；观察组99例采取欣母沛联合改良B-Lynch缝合术治疗，并比较两组的临床止血、疗效。结果 观察组总有效率为100.00%而明显高于对照组83.84%，差异有统计学意义（X2=17.407，P<0.05），观察组手术时间、止血时间和住院时间均显著的短于对照组，差异有统计学意义（t=2.453、2.675、2.136，P<0.05），而观术中出血量及术后24h阴道出血量均明显少于对照组，差异有统计学意义（t=3.162、4.749，P<0.05），两组术后血红蛋白（Hb）水平比较，差异无统计学意义（t=1.287，P>0.05），观察组发并发症发生率2.02%明显低于对照组18.18%，差异有统计学意义（X2=14.238，P<0.05）。结论 欣母沛联合改良B-Lynch缝合术治疗剖宫产（CS）宫缩乏力性产后出血（UAPH）疗效确切，安全、简便，可快速控制术中大出血、能够显著地降低出血量，缩短手术时间及减少住院时间，术后并发症发生率低，是一种理想的治疗方法。
[关键词]产妇；剖宫产；宫缩乏力；产后出血；欣母沛；改良B-Lynch缝合术
[中图分类号]R719.8 [文献标识码]A [文章编号]2095-0616（2017）04-121-04
产后出血（postpartum hemorrhage，PPH）为产科危急重症，是指胎儿娩出后2h内出血量≥500mL的一种病理表现，位居我国孕产妇死因的首位，也成为孕产妇死因之一。剖宫产术后容易发生切口感染、出血等各种并发症，其中最为常见75%～90%宫缩乏力性产后出血（uterine atony postpartum hemorrhage，UAPH）是由子宫收缩乏力所导致的，致死率较高，严重威胁孕妇的身心健康与生命安全。剖宫产手术麻醉让肌肉松弛过度、子宫肌纤维伸展度及产后的身体状况较差等因素皆可以引起宫缩乏力性产后出血。PPH病情凶险，发展迅速，若救治不妥或不及时，易引起产妇终生失去子宫、失血性休克、失去生育能力、呼吸窘迫综合征、多脏器功能衰竭等严重并发症甚至死亡，因此，必须准确快速、确切、有效的处理宫缩乏力的子宫则应降低由于产后出血所发生的子宫切除及降低产妇病死率的关键。近年来，产科临床处理PPH方法主要是药物治疗（缩宫素、欣母沛、卡前列素氨丁三醇、麦角新碱、垂体后叶素、地塞米松、葡萄糖酸钙注射液），保守性手术治疗（按摩子宫宫底、纱布填塞法和水囊填塞法、压迫腹主动脉、宫颈钳夹术），介入治疗（经皮置管子宫动脉、髂内动脉栓塞术），外科技术（宫颈钳夹术联合药物、B-Lynch缝合术、子宫动脉结扎术、子宫切除术）等。本研究通过欣母沛联合改良B-Lynch缝合术治疗剖宫产（CS）宫缩乏力性产后出血（UAPH）99例患者，获得满意的效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2012年1月～2016年1月期间惠州市第一妇幼保健院妇产科收治的剖宫产术中宫缩乏力性产后出血患者198例，纳入标准：所有产妇产后2h出血量均达到500mL以上，且呈暗红色，均经本院伦理委员会研究同意，产妇知情签署同意书。排除标准：欣母沛用药禁忌证，伴有严重心、肺、脑、肝、肾等，合并胃肠道疾病、凝血功能障碍者，高血压、糖尿病及精神疾病等。按照随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）分为两组，对照组99例运用欣母沛联合宫腔填塞纱条治疗，其中年龄23～37岁，平均（28.7±4.6）岁；初产妇为58例，经产妇为41例；孕周36～41周，平均（39.85±2.73）周；身体质量指数（Body mass index，BMI）为21～26kg/m2，平均（23.29±3.97）kg/m2；孕次1～4次，平均（3.37±0.72）次。观察组99例采取欣母沛联合改良B-Lynch缝合术治疗，其中年龄23～36岁，平均（28.7±4.8）岁；初产妇为59例，经产妇为40例；孕周37～41周，平均（39.93±2.67）周；BMI为22～26kg/m2，平均（22.89±3.82）kg/m2；孕次1～4次，平均（3.28±0.85）次。两组产妇年龄、BMI、孕次、孕周等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
所有產妇分娩后高度警惕产后4h内的阴道流血量、血压、脉搏、子宫高度等，给予子宫壁注射缩宫素20U，同时静滴缩宫素20U+生理盐水500mL至产后2h，胎盘娩出后，定时摩子宫可采取经腹部按摩法、经阴道联合压迫法以此加快子宫收缩。
对照组胎儿娩出后给予欣母沛（辉瑞制药有限公司，H20070251）0.25mg子宫下段或子宫体深部肌肉注射，如果效果不显著时可以按照产妇病情及时调整注射间隔和剂量，总注射剂量≤2mg，并且应马上给予宫腔填塞纱条止血。将厚4层5cm×10cm消毒无菌纱布用甲硝唑液浸透并挤干，自宫底将纱布填紧，以左至右折叠法填塞宫腔不留空隙，在子宫切口的地方预留下一定的长度，必要时可剪去多余纱条。将纱布的另外一端自宫颈口置入阴道内，填塞至子宫的下段。观察产妇子宫未见活动性出血后，倘若发生局部活动性出血点则用肠线“8”字缝扎，对子宫切口予以缝合，术后24h将纱布取出。
观察组胎儿娩出后给予欣母沛（辉瑞制药有限公司，H20070251）0.25mg子宫下段或子宫体深部肌肉注射，观察10min后倘若发生活动性出血，则立即行改良B-Lynch缝合术。具体方法如下：（1）将子宫托离患者的腹腔外，清理宫腔，子宫两侧切缘各缝合一针止血；（2）用1号可吸收缝合线从子宫左侧中、外1/3分界处左侧下缘2cm，膀胱腹膜反折距子宫切口3cm处进针，穿过肌层，然后从切口上缘对应部位2～3cm出针，按照顺序穿过肌层、浆膜层；沿子宫纵形缝合，每针之间可以间隔2cm，出针后于宫体中部向宫底方向垂直褥式缝合1针。绕宫底达子宫后壁至子宫骶骨韧带上端处缝一针（不要穿透蜕膜层），转向对侧（右侧）子宫骶骨韧带处同法自后壁至前壁缝合，然后缝线于切口右侧中、外1/3交界处的切缘下方3cm处出针；（3）血管钳固定线尾，从子宫后壁骶韧带缝线处开始逐一拉紧缝线，两端后打结，收紧2根缝线、检查无出血则进行打结；（4）最后常规缝合子宫切口；（5）子宫放回腹腔观察10～20min，如果产妇生命体征稳定、子宫色泽转为红润，无明显的出血或出血已经停止后关腹。产妇术后均进行积极抗生素7d抗感染治疗。 1.3观察指标与判断标准
（1）观察并记录产妇术中、术后各项指标情况，术后并发症。（2）宫缩乏力性产后出血疗效判断标准：显效：术中出血迅速止血，生命征象平稳，阴道出血停止，子宫收缩程度显著、质硬，排尿恢复正常；有效：阴道流血量逐渐减少<50mL或停止，子宫收缩程度良好，尿量增多；无效：子宫收缩程度差仍不收缩或无改善、质软，阴道流血量>50mL，出血无法控制，日排尿量不足30mL甚至无尿。
1.4统计学处理
采用SSPS17.0软件包计算分析，计量资料以（x±s）表示，两组产妇术中、术后各指标采用t检验，两组临床疗效及并发症发生率采用X2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组临床疗效比较
两组疗效的比较观察组总有效率为100.00%，明显高于对照组83.84%，差异有统计学意义（X2=17.407，P<0.05），见表1。
2.2两组产妇术中、术后各指标比较
观察组手术时间、止血时间和住院时间均显著的短于对照组（t=2.453、2.675、2.136，P<0.05），而观术中出血量及术后24h阴道出血量均明显少于对照组（t=3.162、4.749，P<0.05），两组术后血红蛋白（Hemoglobin，Hb）水平比较，差异无统计学意义（t=1.287，P>0.05），见表2。
2.3两组术后并发症情况比较
对照组术后发生并发症18例占18.18%（18/99），其中宫腔感染11例，子宫切除7例；观察组术后发生宫腔感染2例占2.02%（2/99），兩组比较差异有统计学意义（X2=14.238，P<0.05）。
3讨论
近几年来，我国剖宫产率目前已经达到60%以上，子宫收缩乏力性的产后出血（PPH）患者而逐渐地增加，PPH是产科的急症，特别是对于二次剖宫产的患者，PPH占分娩总数的2%～3%。宫缩乏力是产后大出血最常见的原因占70%～78%，而积极预防或治疗子宫收缩乏力性出血，且降低宫缩乏力的发生几率能够显著地减少和降低产后出血的发生率。产妇宫缩乏力则是由于在分娩过程中过度紧张、焦虑、忧郁，胎盘的粘连、滞留、植入，产程过快子宫肌纤维伸展过度而回缩能力差，以及因为子宫肌纤维发育不良、畸形等原因所导致的。所以，产科医师应该准确确诊并立即判断产后出血的主要原因，及时选择科学合理方案采取有效的治疗，减少对产妇造成不必要发生的创伤，确保产妇生命安全与健康。
传统的宫腔纱条填塞是产科治疗产后出血的一种古老方法，其优点是手术操作简易，对保留严重产后出血产妇的生育功能具有重要价值；但是术后产妇易继发感染、止血耗时久，操作费时和非直视下填塞可能出现间隙会导致宫腔内出血，将会留有死腔造成隐匿性宫腔积血而阴道不流血的假象，不适合阴道分娩后宫缩乏力性产后出血的治疗，止血效果受到极大地影响。因此，产科医师只要按常规认真细致的操作，术后加强抗感染治疗，也不会引起严重宫腔感染，只要填塞有序不留有任何的空隙，则就不会发生宫腔内隐性出血。
欣母沛是一种强效有力的子宫缩宫剂，是15-甲基前列腺素，天然PGF2α合成类似物，其活性成分为卡前列腺素氨丁三醇，药物作用时间长，通过与子宫平滑肌上催产素受体结合，能够引起子宫内压力增强，致使子宫节律性收缩，提高纤维收缩力，可增加子宫已有的收缩频率及张力，使血管快速闭合而达到止血效果，对妊娠子宫和生产时子宫具有强烈的收缩作用。刘桂英的研究结果显示，欣母沛可有效预防宫缩乏力引起的产后出血，安全、可靠。
改良B-Lynch缝合术安全、有效、操作简单、止血迅速，是通过纵向机械性压迫子宫平滑肌，属于压迫式缝合技术，通过线缝合对子宫前后壁加压，能够让子宫容积迅速缩小，压迫肌层血管，缩小剥离面，减缓血管内血液流速。此外，侧向捆绑缝合也阻止部分卵巢和子宫动脉分支，刺激子宫收缩后压迫血窦，使子宫血流分布减少，可有效避免伤害周边器官组织，达到快速止血效果，并可降低子宫切除概率。王玉英研究结果表明，改良式B-Lynch缝合术在治疗宫缩乏力PPH中能够挽救患者生命，有效地保留子宫功能的特点。刘巧英研究证明，欣母沛联合改良B-Lynch子宫缝合术治疗剖宫产难治性子宫收缩乏力性PPH是一种安全简便、止血迅速而理想的治疗方法。
本研究结果表明，观察组总有效率为100.00%而明显高于对照组83.84%（X2=17.407，P<0.05），观察组手术时间、止血时间和住院时间均显著的短于对照组（t=2.453、2.675、2.136，P<0.05），而观术中出血量及术后24h阴道出血量均明显少于对照组（t=3.162、4.749，P<0.05），两组术后血红蛋白（hemoglobin，Hb）水平比较，无统计学差异（t=1.287，P>0.05），观察组发并发症发生率2.02%明显低于对照组18.18%（X2=14.238，P<0.05）。
综上所述欣母沛联合改良B-Lynch缝合术治疗剖宫产（CS）宫缩乏力性产后出血（UAPH）疗效确切，安全、简便，可快速控制术中大出血、能够显著地降低出血量，缩短手术时间及减少住院时间，术后并发症发生率低，是一种理想的治疗方法。
[关键词]产妇；剖宫产；宫缩乏力；产后出血；欣母沛；改良B-Lynch缝合术
[中图分类号]R719.8 [文献标识码]A [文章编号]2095-0616（2017）04-121-04
产后出血（postpartum hemorrhage，PPH）为产科危急重症，是指胎儿娩出后2h内出血量≥500mL的一种病理表现，位居我国孕产妇死因的首位，也成为孕产妇死因之一。剖宫产术后容易发生切口感染、出血等各种并发症，其中最为常见75%～90%宫缩乏力性产后出血（uterine atony postpartum hemorrhage，UAPH）是由子宫收缩乏力所导致的，致死率较高，严重威胁孕妇的身心健康与生命安全。剖宫产手术麻醉让肌肉松弛过度、子宫肌纤维伸展度及产后的身体状况较差等因素皆可以引起宫缩乏力性产后出血。PPH病情凶险，发展迅速，若救治不妥或不及时，易引起产妇终生失去子宫、失血性休克、失去生育能力、呼吸窘迫综合征、多脏器功能衰竭等严重并发症甚至死亡，因此，必须准确快速、确切、有效的处理宫缩乏力的子宫则应降低由于产后出血所发生的子宫切除及降低产妇病死率的关键。近年来，产科临床处理PPH方法主要是药物治疗（缩宫素、欣母沛、卡前列素氨丁三醇、麦角新碱、垂体后叶素、地塞米松、葡萄糖酸钙注射液），保守性手术治疗（按摩子宫宫底、纱布填塞法和水囊填塞法、压迫腹主动脉、宫颈钳夹术），介入治疗（经皮置管子宫动脉、髂内动脉栓塞术），外科技术（宫颈钳夹术联合药物、B-Lynch缝合术、子宫动脉结扎术、子宫切除术）等。本研究通过欣母沛联合改良B-Lynch缝合术治疗剖宫产（CS）宫缩乏力性产后出血（UAPH）99例患者，获得满意的效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2012年1月～2016年1月期间惠州市第一妇幼保健院妇产科收治的剖宫产术中宫缩乏力性产后出血患者198例，纳入标准：所有产妇产后2h出血量均达到500mL以上，且呈暗红色，均经本院伦理委员会研究同意，产妇知情签署同意书。排除标准：欣母沛用药禁忌证，伴有严重心、肺、脑、肝、肾等，合并胃肠道疾病、凝血功能障碍者，高血压、糖尿病及精神疾病等。按照随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）分为两组，对照组99例运用欣母沛联合宫腔填塞纱条治疗，其中年龄23～37岁，平均（28.7±4.6）岁；初产妇为58例，经产妇为41例；孕周36～41周，平均（39.85±2.73）周；身体质量指数（Body mass index，BMI）为21～26kg/m2，平均（23.29±3.97）kg/m2；孕次1～4次，平均（3.37±0.72）次。观察组99例采取欣母沛联合改良B-Lynch缝合术治疗，其中年龄23～36岁，平均（28.7±4.8）岁；初产妇为59例，经产妇为40例；孕周37～41周，平均（39.93±2.67）周；BMI为22～26kg/m2，平均（22.89±3.82）kg/m2；孕次1～4次，平均（3.28±0.85）次。两组产妇年龄、BMI、孕次、孕周等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
所有產妇分娩后高度警惕产后4h内的阴道流血量、血压、脉搏、子宫高度等，给予子宫壁注射缩宫素20U，同时静滴缩宫素20U+生理盐水500mL至产后2h，胎盘娩出后，定时摩子宫可采取经腹部按摩法、经阴道联合压迫法以此加快子宫收缩。
对照组胎儿娩出后给予欣母沛（辉瑞制药有限公司，H20070251）0.25mg子宫下段或子宫体深部肌肉注射，如果效果不显著时可以按照产妇病情及时调整注射间隔和剂量，总注射剂量≤2mg，并且应马上给予宫腔填塞纱条止血。将厚4层5cm×10cm消毒无菌纱布用甲硝唑液浸透并挤干，自宫底将纱布填紧，以左至右折叠法填塞宫腔不留空隙，在子宫切口的地方预留下一定的长度，必要时可剪去多余纱条。将纱布的另外一端自宫颈口置入阴道内，填塞至子宫的下段。观察产妇子宫未见活动性出血后，倘若发生局部活动性出血点则用肠线“8”字缝扎，对子宫切口予以缝合，术后24h将纱布取出。
观察组胎儿娩出后给予欣母沛（辉瑞制药有限公司，H20070251）0.25mg子宫下段或子宫体深部肌肉注射，观察10min后倘若发生活动性出血，则立即行改良B-Lynch缝合术。具体方法如下：（1）将子宫托离患者的腹腔外，清理宫腔，子宫两侧切缘各缝合一针止血；（2）用1号可吸收缝合线从子宫左侧中、外1/3分界处左侧下缘2cm，膀胱腹膜反折距子宫切口3cm处进针，穿过肌层，然后从切口上缘对应部位2～3cm出针，按照顺序穿过肌层、浆膜层；沿子宫纵形缝合，每针之间可以间隔2cm，出针后于宫体中部向宫底方向垂直褥式缝合1针。绕宫底达子宫后壁至子宫骶骨韧带上端处缝一针（不要穿透蜕膜层），转向对侧（右侧）子宫骶骨韧带处同法自后壁至前壁缝合，然后缝线于切口右侧中、外1/3交界处的切缘下方3cm处出针；（3）血管钳固定线尾，从子宫后壁骶韧带缝线处开始逐一拉紧缝线，两端后打结，收紧2根缝线、检查无出血则进行打结；（4）最后常规缝合子宫切口；（5）子宫放回腹腔观察10～20min，如果产妇生命体征稳定、子宫色泽转为红润，无明显的出血或出血已经停止后关腹。产妇术后均进行积极抗生素7d抗感染治疗。 1.3观察指标与判断标准
（1）观察并记录产妇术中、术后各项指标情况，术后并发症。（2）宫缩乏力性产后出血疗效判断标准：显效：术中出血迅速止血，生命征象平稳，阴道出血停止，子宫收缩程度显著、质硬，排尿恢复正常；有效：阴道流血量逐渐减少<50mL或停止，子宫收缩程度良好，尿量增多；无效：子宫收缩程度差仍不收缩或无改善、质软，阴道流血量>50mL，出血无法控制，日排尿量不足30mL甚至无尿。
1.4统计学处理
采用SSPS17.0软件包计算分析，计量资料以（x±s）表示，两组产妇术中、术后各指标采用t检验，两组临床疗效及并发症发生率采用X2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组临床疗效比较
两组疗效的比较观察组总有效率为100.00%，明显高于对照组83.84%，差异有统计学意义（X2=17.407，P<0.05），见表1。
2.2两组产妇术中、术后各指标比较
观察组手术时间、止血时间和住院时间均显著的短于对照组（t=2.453、2.675、2.136，P<0.05），而观术中出血量及术后24h阴道出血量均明显少于对照组（t=3.162、4.749，P<0.05），两组术后血红蛋白（Hemoglobin，Hb）水平比较，差异无统计学意义（t=1.287，P>0.05），见表2。
2.3两组术后并发症情况比较
对照组术后发生并发症18例占18.18%（18/99），其中宫腔感染11例，子宫切除7例；观察组术后发生宫腔感染2例占2.02%（2/99），兩组比较差异有统计学意义（X2=14.238，P<0.05）。
3讨论
近几年来，我国剖宫产率目前已经达到60%以上，子宫收缩乏力性的产后出血（PPH）患者而逐渐地增加，PPH是产科的急症，特别是对于二次剖宫产的患者，PPH占分娩总数的2%～3%。宫缩乏力是产后大出血最常见的原因占70%～78%，而积极预防或治疗子宫收缩乏力性出血，且降低宫缩乏力的发生几率能够显著地减少和降低产后出血的发生率。产妇宫缩乏力则是由于在分娩过程中过度紧张、焦虑、忧郁，胎盘的粘连、滞留、植入，产程过快子宫肌纤维伸展过度而回缩能力差，以及因为子宫肌纤维发育不良、畸形等原因所导致的。所以，产科医师应该准确确诊并立即判断产后出血的主要原因，及时选择科学合理方案采取有效的治疗，减少对产妇造成不必要发生的创伤，确保产妇生命安全与健康。
传统的宫腔纱条填塞是产科治疗产后出血的一种古老方法，其优点是手术操作简易，对保留严重产后出血产妇的生育功能具有重要价值；但是术后产妇易继发感染、止血耗时久，操作费时和非直视下填塞可能出现间隙会导致宫腔内出血，将会留有死腔造成隐匿性宫腔积血而阴道不流血的假象，不适合阴道分娩后宫缩乏力性产后出血的治疗，止血效果受到极大地影响。因此，产科医师只要按常规认真细致的操作，术后加强抗感染治疗，也不会引起严重宫腔感染，只要填塞有序不留有任何的空隙，则就不会发生宫腔内隐性出血。
欣母沛是一种强效有力的子宫缩宫剂，是15-甲基前列腺素，天然PGF2α合成类似物，其活性成分为卡前列腺素氨丁三醇，药物作用时间长，通过与子宫平滑肌上催产素受体结合，能够引起子宫内压力增强，致使子宫节律性收缩，提高纤维收缩力，可增加子宫已有的收缩频率及张力，使血管快速闭合而达到止血效果，对妊娠子宫和生产时子宫具有强烈的收缩作用。刘桂英的研究结果显示，欣母沛可有效预防宫缩乏力引起的产后出血，安全、可靠。
改良B-Lynch缝合术安全、有效、操作简单、止血迅速，是通过纵向机械性压迫子宫平滑肌，属于压迫式缝合技术，通过线缝合对子宫前后壁加压，能够让子宫容积迅速缩小，压迫肌层血管，缩小剥离面，减缓血管内血液流速。此外，侧向捆绑缝合也阻止部分卵巢和子宫动脉分支，刺激子宫收缩后压迫血窦，使子宫血流分布减少，可有效避免伤害周边器官组织，达到快速止血效果，并可降低子宫切除概率。王玉英研究结果表明，改良式B-Lynch缝合术在治疗宫缩乏力PPH中能够挽救患者生命，有效地保留子宫功能的特点。刘巧英研究证明，欣母沛联合改良B-Lynch子宫缝合术治疗剖宫产难治性子宫收缩乏力性PPH是一种安全简便、止血迅速而理想的治疗方法。
本研究结果表明，观察组总有效率为100.00%而明显高于对照组83.84%（X2=17.407，P<0.05），观察组手术时间、止血时间和住院时间均显著的短于对照组（t=2.453、2.675、2.136，P<0.05），而观术中出血量及术后24h阴道出血量均明显少于对照组（t=3.162、4.749，P<0.05），两组术后血红蛋白（hemoglobin，Hb）水平比较，无统计学差异（t=1.287，P>0.05），观察组发并发症发生率2.02%明显低于对照组18.18%（X2=14.238，P<0.05）。
综上所述欣母沛联合改良B-Lynch缝合术治疗剖宫产（CS）宫缩乏力性产后出血（UAPH）疗效确切，安全、简便，可快速控制术中大出血、能够显著地降低出血量，缩短手术时间及减少住院时间，术后并发症发生率低，是一种理想的治疗方法。