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摘 要:新中国成立至今，我国的农村医疗保障状况随着经济体制的改革经历了巨大的变迁，直接影响着占中国人口大部分比例的农民的生产和生活。对我国农村的医疗保障制度和实施效果进行阶段性分析，总结其中成败得失，对分析和改善我国现阶段农村医疗卫生状况，保障农民的身体健康，提高人口素质，进而促进经济发展都具有较强的现实意义。
关键词：合作医疗；新型合作医疗；医疗保障
自新中国成立开始，我国的农村医疗保障制度的发展经历了三个阶段，这和我国的农村土地改革制度息息相关，由开始的集体所有制经济土地政策下的农村合作医疗制度，再经历了改革开放时期家庭联产承包责任制下的改革发展，最后到2002年后推广实施的新型农村合作医疗制度。
一、集体所有制下的农村合作医疗制度
中国农村医疗保障的第一个阶段是中国农村社会保障制度第一次变迁的最大成就，它在于对农村人民的健康保障，即农村合作医疗制度的建立。 农村合作医疗是一种集资医疗制度，医疗费用由集体和个人共同负担，在看病时享受部分免费医疗服务。合作医疗在保障农民健康、提高全民身体素质方面发挥了极其重要的作用，堪称当时世界农村社区医疗保障制度的典范。
1956年以后，集体经济逐渐介入农村，开始出现以集体经济为基础，集体和个人相结合，互帮互助的集体保健医疗站、合作医疗站或统筹医疗站。1959年11月，全國农村卫生工作会议在山西稷山县召开，会议总结了陕甘宁边区“卫生合作社”和山西省高平县开展合作医疗的经验， 农村合作医疗制度得到中央正式肯定，并决定在全国推广。尤其是1965年中共中央批转卫生部党委《关于把卫生工作的重点放到农村的报告》以后，合作医疗在农村地区进一步走向发展和普及。 此后，合作医疗制度在全国得到快速推行，到1976年，曾一度覆盖了95.2%的农村人口。农村疾病医疗问题得到了基本解决。
合作医疗作为一种计划经济条件下推行的政策，因各地经济水平各具差异，但在总体上来看，这一制度对中国农村身体素质的提高和保证农民的健康水平功不可没。新中国成立后，中国公民的生命指标（包括婴儿死亡率、死亡率和期望寿命等）都远远超过当时的国民收入所能达到的水平，被世界各国认为是一个奇迹。据世界银行1987年估算，中国1966年人均GNP为110美元，1985年人均GNP为300美元，按说，这样的收入不足以使中国在人口学指标上排名靠前。1984年人均GNP超出11000美元的国家人均期望寿命为75岁，人均GNP为1720美元的99个发展中国家人均期望寿命为59岁，而根据第三次人口普查数据，1982年中国人均预期寿命为68岁。中国至少比等同收入的国家在期望寿命上高出15岁①。这不能不在一定程度上归功于合作医疗制度在新中国农村几十年的推行。
二、家庭联产承包责任制下的农村医疗保障
我国农村医疗保障制度的第二个阶段始于1978年改革开放政策， 随着20世纪80年代初期农村承包责任制的推行，合作医疗制度因丧失了集体经济基础而发生了改变。我国农村医疗保障进入倒退低迷时期，以及20世纪90年代农村卫生体制的探索改革时期。
20世纪80年代初，随着农村经济体制发生重大变化，作为农村改革突破口的家庭联产承包责任制改变了农村资源配置和财产关系，进而改变了农村原有合作医疗网络赖以运行的外部环境，而卫生体制的变革却滞后于活跃的经济变革，合作医疗未及时对其资金筹集、保障水平、管理体制、组织方式以及乡村医生报酬等方面进行相应的改革与调整，导致合作医疗纷纷解体。 中央和地方政府都对农村合作医疗体系采取放任自流的作法，很快合作医疗覆盖面就由1980年的69% 骤降到1983年的20% 以下，到1986年只剩下5%，全国农村大多数村庄的合作医疗都解停办了，村卫生室（合作医疗站） 变成了乡村医生的私人诊所，农村失去了基本的医疗保障。
进入90年代后，我国日益严峻的医疗卫生状况引起了政府的重视，农村卫生体制改革应运而生。一方面，国家对卫生事业进行投资，保持卫生事业的公共财政支出最必要的和一定比例的供给及增长，从卫生服务的供给层面保证亿万农民的健康；另一方面，建立医疗保障制度，让农民得到最基本的卫生服务，从卫生服务的需求角度消除农民获得卫生服务在经济上遇到的障碍。改革中，国家财政对农村卫生资源的投入逐渐加大，其中尤以1991年开始的为期5年的国家计委、财政部、卫生部与农业部共同实施的国家级项目──农村乡镇卫生院、卫生防疫站、妇幼保健站建设项目（简称“三项建设”）投资为巨。 仅以四川为例，1991-1994年，国家及地方总计投入的“三项建设”资金就达4.1亿元。
与此同时，一些仍未解体的合作医疗组织经过积极探索和改革，兴利除弊，开始恢复并得以发展，各地在开创了许多农村合作医疗形式的同时，逐渐向农村社会健康保险的轨道上靠拢，其中较为突出的有山东招远、吉林四平、福建泉州、湖南岳阳、河南开封、甘肃皋兰与上海金山等县（市）。20世纪90年代，农村社会健康保障已出现了福利型合作医疗、风险型合作医疗、合作医疗健康保险和等四种不同的形式。福利型合作医疗“保小不保大”，风险型合作医疗“保大不保小”，合作医疗健康保险“保小也保大” ，农村社会健康保险保障范围较宽，保险程度较高②。四种形式各具优点，在相当地区发挥了重要的作用，但它们也各有局限，导致其中任何一种都无法在全国较宽的范围内大面积推行。
国内的农村社会健康保障制度发展到2002年，实质上都是以上四种保障水平的具体体现。虽然20世纪90年代的卫生医疗体制改革在一定程度遏制了我国农村医疗卫生状况进一步恶化的速度，但是由于长时期的低迷下滑，我国的农村医疗卫生状况在这一时期的情况还是不容乐观。首先，调查显示，投入的结果与初衷相去甚远。全国农村的大多数地区医疗卫生相对于有效需求供给不足。一方面，各级乡村卫生院、所闲置着大量的卫生设备， 村医生的专业技能水平、提供相关医疗服务的能力经常难以满足患者的真正需求。另一方面，农民却因经济约束而有病不能就医。由于医药费用支出的增长大大快于农民收入的增长，生病后普遍处于缺医少药的状态。从1990年到1999年，农民平均纯收入增长2.2倍，而每人次平均门诊费用和住院费用分别由10.9元和473.3元增加到79元和2891元，分别增长了6.2倍和5.1倍。“小病撑，大病抗，重病等着见阎王”，“救护车一响，家里一头猪白养”，是农民对当前农村健康医疗状况的描述。农村中因病致（返） 贫的农民占贫困户的30%至40%，有的地方甚至高达60%以上。世界卫生组织2000年对全球191个成员国的卫生总体绩效进行了排序,中国排在144位,比埃及(63) 、印度(112) 、苏丹(134)还要底,而这些国家的GDP都没有中国高。2002年的调查显示，一些地方农民应住院但因经济原因未能住院的比例高达35.1%。
三、新型合作医疗制度时期
直到2002年后， 政府农村卫生工作的侧重点终于转到了提高农民有效需求、建立农村社会健康保障制度上来，农村合作医疗又才引起政府的高度重视。我国的农村医疗保障进入了第三阶段，即新型合作医疗制度阶段。
根据国家制定的政策计划，新型的合作医疗制度要在借鉴传统经验的基础上有所突破，不仅要解决农民缺医少药的问题，更要解决农村居民因病致（返）贫的风险，真正成为农村居民健康的重要保障制度。2003年1月16日国务院办公厅转发了卫生厅、财政部、农业部联合颁发的《加快建立新型农村合作医疗制度的意见》。指出，新型农村合作医疗制度是政府组织、引导、支持，农民资源参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助供给制度。该制度采取以县（市）委单位进行统筹，实现个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。农民个人每年的缴费标准不低于10元，经济条件好的地区可相应提高。有条件的乡村集体经济组织应对本地新型农村合作医疗制度给予适当扶持。地方财政每年对参加新型农村合作医疗农民的资助不低于人均10元。预计到2010年，实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标。
相比较于旧的合作医疗制度，新型合作医疗制度在坚持农民自愿参加的原则上，政府支持力度、统筹层次、管理水平、管理力度都进行了提高和加强，以大病统筹为主，主要是解决农民看不起大病支付不起费用造成的因病致（返）贫的问题，它和农村的贫困医疗救助制度同步，对于特困户、五保户，交不起合作医疗经费的，或者是无法自费承担的国家实行医疗救助制度，给予他们补贴。自2002年10月,党中央、国务院作出进一步加强农村卫生工作的决定,提出了建立新型农村合作医疗制度的要求后，在浙江、湖北、云南和吉林四省进行试点之后，在全国陆续推广。几年来,合作医疗工作取得了显著成效。全国已有30个省、自治区、直辖市、在340个县（市）开展了新型农村合作医疗试点，覆盖农业人口9504万人，实际参合农民6899万人，参合率为72.6%。全国共筹集资金30.21亿元，其中各级财政补助15.01亿元，农民个人缴费10.88亿元，集体和其他社会赞助4.32亿元。截至2006年底, 全国已有1451 个县开展了新型农村合作医疗试点工作, 占全国县( 市、区) 总数的50.7%。参合农民逐年增加,已达4. 1亿人；受益面逐步扩大,补偿农民4.2亿人次；补偿金额逐年增长,累计补偿242亿元；各级财政累计投入资金189亿元，对于改善农民的卫生状况，保障农民的身体健康发挥了积极的作用。
但是相对于我国农村医疗卫生的严峻状况，我国未来农村医疗保障的发展还有诸多的问题和困难，还要很长的路要走。 据权威机构调查,中国目前还有近一亿人口没有获得医疗服务,三千多万贫困人口得不到及时的医疗服务,有近20%的农村县未达到“二000年人人享有初级卫生保健”规划目标的合格或基本合格标准。根据2005年国务院发展研究中心专家对于118个村医疗卫生状况的失地考察表明，大病给农民带来了沉重的经济负担，是他们无力承担的风险。一次大病的平均花费为7051元，大病是导致贫困的重要原因。虽然合作医疗制度在农村这几年得到了大力的推广和实施，也取得了显著的成绩。但农民对合作医疗制度仍然存在信心不足的现象，加之一些政府工作者的观念转变和认识不明确、以及管理机构问题、医疗机构行为约束等问题，都严重影响了农民的参保积极性和覆盖面的进一步扩大。
所以，要实现2010年新型合作医疗覆盖全体农村居民的目标，在新型合作医疗制度进一步推广实施的过程中，政府的政策仍然是关键，不仅要落实政策，更新觀念，提高管理水平，切实分析和改善实施过程中的问题，而且还要结合实际，探索多种医疗保障和农村合作医疗制度, 如在全国贫困地区建立起公办性质的村级卫生室, 相对低廉的医疗服务价格将有助于合作医疗制度的推广。同时，还要加强医疗合作制度和其他各个方面的配合，在基本社会保障的基础上，联合农村社会保险，降低农民在生活、生产中的风险，提高农民的经济水平。内外结合，相互促进，才能从根本上改善我国农村的医疗保障水平。
注释：
① 数据来源：Sen.Amartya,Caldwell.John,1989;世界银行，1987；何宇鹏，1995.
②王国军. 中国农业保险与农村社会保障制度研究. 2002
参考文献：
［1］王国军. 中国农业保险与农村社会保障制度研究，首都经济贸易大学出版社.2002
［2］邹海林．社会保险改革与法制发展，社会科学文献出版社．2005
［3］郑功成．社会保障概论，复旦大学出版社．2005
［4］ 李仁丰. 加快建立新型农村合作医疗，中国劳动保障报，2003年2月9日
［5］韩俊，罗丹. 中国农村医疗卫生状况报告，中国发展观察，2005
［6］张磊，刘琳. 对我国农村医疗体制变迁的再考察，湖北社会科学院，2007
关键词：合作医疗；新型合作医疗；医疗保障
自新中国成立开始，我国的农村医疗保障制度的发展经历了三个阶段，这和我国的农村土地改革制度息息相关，由开始的集体所有制经济土地政策下的农村合作医疗制度，再经历了改革开放时期家庭联产承包责任制下的改革发展，最后到2002年后推广实施的新型农村合作医疗制度。
一、集体所有制下的农村合作医疗制度
中国农村医疗保障的第一个阶段是中国农村社会保障制度第一次变迁的最大成就，它在于对农村人民的健康保障，即农村合作医疗制度的建立。 农村合作医疗是一种集资医疗制度，医疗费用由集体和个人共同负担，在看病时享受部分免费医疗服务。合作医疗在保障农民健康、提高全民身体素质方面发挥了极其重要的作用，堪称当时世界农村社区医疗保障制度的典范。
1956年以后，集体经济逐渐介入农村，开始出现以集体经济为基础，集体和个人相结合，互帮互助的集体保健医疗站、合作医疗站或统筹医疗站。1959年11月，全國农村卫生工作会议在山西稷山县召开，会议总结了陕甘宁边区“卫生合作社”和山西省高平县开展合作医疗的经验， 农村合作医疗制度得到中央正式肯定，并决定在全国推广。尤其是1965年中共中央批转卫生部党委《关于把卫生工作的重点放到农村的报告》以后，合作医疗在农村地区进一步走向发展和普及。 此后，合作医疗制度在全国得到快速推行，到1976年，曾一度覆盖了95.2%的农村人口。农村疾病医疗问题得到了基本解决。
合作医疗作为一种计划经济条件下推行的政策，因各地经济水平各具差异，但在总体上来看，这一制度对中国农村身体素质的提高和保证农民的健康水平功不可没。新中国成立后，中国公民的生命指标（包括婴儿死亡率、死亡率和期望寿命等）都远远超过当时的国民收入所能达到的水平，被世界各国认为是一个奇迹。据世界银行1987年估算，中国1966年人均GNP为110美元，1985年人均GNP为300美元，按说，这样的收入不足以使中国在人口学指标上排名靠前。1984年人均GNP超出11000美元的国家人均期望寿命为75岁，人均GNP为1720美元的99个发展中国家人均期望寿命为59岁，而根据第三次人口普查数据，1982年中国人均预期寿命为68岁。中国至少比等同收入的国家在期望寿命上高出15岁①。这不能不在一定程度上归功于合作医疗制度在新中国农村几十年的推行。
二、家庭联产承包责任制下的农村医疗保障
我国农村医疗保障制度的第二个阶段始于1978年改革开放政策， 随着20世纪80年代初期农村承包责任制的推行，合作医疗制度因丧失了集体经济基础而发生了改变。我国农村医疗保障进入倒退低迷时期，以及20世纪90年代农村卫生体制的探索改革时期。
20世纪80年代初，随着农村经济体制发生重大变化，作为农村改革突破口的家庭联产承包责任制改变了农村资源配置和财产关系，进而改变了农村原有合作医疗网络赖以运行的外部环境，而卫生体制的变革却滞后于活跃的经济变革，合作医疗未及时对其资金筹集、保障水平、管理体制、组织方式以及乡村医生报酬等方面进行相应的改革与调整，导致合作医疗纷纷解体。 中央和地方政府都对农村合作医疗体系采取放任自流的作法，很快合作医疗覆盖面就由1980年的69% 骤降到1983年的20% 以下，到1986年只剩下5%，全国农村大多数村庄的合作医疗都解停办了，村卫生室（合作医疗站） 变成了乡村医生的私人诊所，农村失去了基本的医疗保障。
进入90年代后，我国日益严峻的医疗卫生状况引起了政府的重视，农村卫生体制改革应运而生。一方面，国家对卫生事业进行投资，保持卫生事业的公共财政支出最必要的和一定比例的供给及增长，从卫生服务的供给层面保证亿万农民的健康；另一方面，建立医疗保障制度，让农民得到最基本的卫生服务，从卫生服务的需求角度消除农民获得卫生服务在经济上遇到的障碍。改革中，国家财政对农村卫生资源的投入逐渐加大，其中尤以1991年开始的为期5年的国家计委、财政部、卫生部与农业部共同实施的国家级项目──农村乡镇卫生院、卫生防疫站、妇幼保健站建设项目（简称“三项建设”）投资为巨。 仅以四川为例，1991-1994年，国家及地方总计投入的“三项建设”资金就达4.1亿元。
与此同时，一些仍未解体的合作医疗组织经过积极探索和改革，兴利除弊，开始恢复并得以发展，各地在开创了许多农村合作医疗形式的同时，逐渐向农村社会健康保险的轨道上靠拢，其中较为突出的有山东招远、吉林四平、福建泉州、湖南岳阳、河南开封、甘肃皋兰与上海金山等县（市）。20世纪90年代，农村社会健康保障已出现了福利型合作医疗、风险型合作医疗、合作医疗健康保险和等四种不同的形式。福利型合作医疗“保小不保大”，风险型合作医疗“保大不保小”，合作医疗健康保险“保小也保大” ，农村社会健康保险保障范围较宽，保险程度较高②。四种形式各具优点，在相当地区发挥了重要的作用，但它们也各有局限，导致其中任何一种都无法在全国较宽的范围内大面积推行。
国内的农村社会健康保障制度发展到2002年，实质上都是以上四种保障水平的具体体现。虽然20世纪90年代的卫生医疗体制改革在一定程度遏制了我国农村医疗卫生状况进一步恶化的速度，但是由于长时期的低迷下滑，我国的农村医疗卫生状况在这一时期的情况还是不容乐观。首先，调查显示，投入的结果与初衷相去甚远。全国农村的大多数地区医疗卫生相对于有效需求供给不足。一方面，各级乡村卫生院、所闲置着大量的卫生设备， 村医生的专业技能水平、提供相关医疗服务的能力经常难以满足患者的真正需求。另一方面，农民却因经济约束而有病不能就医。由于医药费用支出的增长大大快于农民收入的增长，生病后普遍处于缺医少药的状态。从1990年到1999年，农民平均纯收入增长2.2倍，而每人次平均门诊费用和住院费用分别由10.9元和473.3元增加到79元和2891元，分别增长了6.2倍和5.1倍。“小病撑，大病抗，重病等着见阎王”，“救护车一响，家里一头猪白养”，是农民对当前农村健康医疗状况的描述。农村中因病致（返） 贫的农民占贫困户的30%至40%，有的地方甚至高达60%以上。世界卫生组织2000年对全球191个成员国的卫生总体绩效进行了排序,中国排在144位,比埃及(63) 、印度(112) 、苏丹(134)还要底,而这些国家的GDP都没有中国高。2002年的调查显示，一些地方农民应住院但因经济原因未能住院的比例高达35.1%。
三、新型合作医疗制度时期
直到2002年后， 政府农村卫生工作的侧重点终于转到了提高农民有效需求、建立农村社会健康保障制度上来，农村合作医疗又才引起政府的高度重视。我国的农村医疗保障进入了第三阶段，即新型合作医疗制度阶段。
根据国家制定的政策计划，新型的合作医疗制度要在借鉴传统经验的基础上有所突破，不仅要解决农民缺医少药的问题，更要解决农村居民因病致（返）贫的风险，真正成为农村居民健康的重要保障制度。2003年1月16日国务院办公厅转发了卫生厅、财政部、农业部联合颁发的《加快建立新型农村合作医疗制度的意见》。指出，新型农村合作医疗制度是政府组织、引导、支持，农民资源参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助供给制度。该制度采取以县（市）委单位进行统筹，实现个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。农民个人每年的缴费标准不低于10元，经济条件好的地区可相应提高。有条件的乡村集体经济组织应对本地新型农村合作医疗制度给予适当扶持。地方财政每年对参加新型农村合作医疗农民的资助不低于人均10元。预计到2010年，实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标。
相比较于旧的合作医疗制度，新型合作医疗制度在坚持农民自愿参加的原则上，政府支持力度、统筹层次、管理水平、管理力度都进行了提高和加强，以大病统筹为主，主要是解决农民看不起大病支付不起费用造成的因病致（返）贫的问题，它和农村的贫困医疗救助制度同步，对于特困户、五保户，交不起合作医疗经费的，或者是无法自费承担的国家实行医疗救助制度，给予他们补贴。自2002年10月,党中央、国务院作出进一步加强农村卫生工作的决定,提出了建立新型农村合作医疗制度的要求后，在浙江、湖北、云南和吉林四省进行试点之后，在全国陆续推广。几年来,合作医疗工作取得了显著成效。全国已有30个省、自治区、直辖市、在340个县（市）开展了新型农村合作医疗试点，覆盖农业人口9504万人，实际参合农民6899万人，参合率为72.6%。全国共筹集资金30.21亿元，其中各级财政补助15.01亿元，农民个人缴费10.88亿元，集体和其他社会赞助4.32亿元。截至2006年底, 全国已有1451 个县开展了新型农村合作医疗试点工作, 占全国县( 市、区) 总数的50.7%。参合农民逐年增加,已达4. 1亿人；受益面逐步扩大,补偿农民4.2亿人次；补偿金额逐年增长,累计补偿242亿元；各级财政累计投入资金189亿元，对于改善农民的卫生状况，保障农民的身体健康发挥了积极的作用。
但是相对于我国农村医疗卫生的严峻状况，我国未来农村医疗保障的发展还有诸多的问题和困难，还要很长的路要走。 据权威机构调查,中国目前还有近一亿人口没有获得医疗服务,三千多万贫困人口得不到及时的医疗服务,有近20%的农村县未达到“二000年人人享有初级卫生保健”规划目标的合格或基本合格标准。根据2005年国务院发展研究中心专家对于118个村医疗卫生状况的失地考察表明，大病给农民带来了沉重的经济负担，是他们无力承担的风险。一次大病的平均花费为7051元，大病是导致贫困的重要原因。虽然合作医疗制度在农村这几年得到了大力的推广和实施，也取得了显著的成绩。但农民对合作医疗制度仍然存在信心不足的现象，加之一些政府工作者的观念转变和认识不明确、以及管理机构问题、医疗机构行为约束等问题，都严重影响了农民的参保积极性和覆盖面的进一步扩大。
所以，要实现2010年新型合作医疗覆盖全体农村居民的目标，在新型合作医疗制度进一步推广实施的过程中，政府的政策仍然是关键，不仅要落实政策，更新觀念，提高管理水平，切实分析和改善实施过程中的问题，而且还要结合实际，探索多种医疗保障和农村合作医疗制度, 如在全国贫困地区建立起公办性质的村级卫生室, 相对低廉的医疗服务价格将有助于合作医疗制度的推广。同时，还要加强医疗合作制度和其他各个方面的配合，在基本社会保障的基础上，联合农村社会保险，降低农民在生活、生产中的风险，提高农民的经济水平。内外结合，相互促进，才能从根本上改善我国农村的医疗保障水平。
注释：
① 数据来源：Sen.Amartya,Caldwell.John,1989;世界银行，1987；何宇鹏，1995.
②王国军. 中国农业保险与农村社会保障制度研究. 2002
参考文献：
［1］王国军. 中国农业保险与农村社会保障制度研究，首都经济贸易大学出版社.2002
［2］邹海林．社会保险改革与法制发展，社会科学文献出版社．2005
［3］郑功成．社会保障概论，复旦大学出版社．2005
［4］ 李仁丰. 加快建立新型农村合作医疗，中国劳动保障报，2003年2月9日
［5］韩俊，罗丹. 中国农村医疗卫生状况报告，中国发展观察，2005
［6］张磊，刘琳. 对我国农村医疗体制变迁的再考察，湖北社会科学院，2007