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摘要：医疗过错鉴定是医疗纠纷处理的重要依据。为此，需要对医疗过错鉴定予以高度的重视。文中对1例外伤后医源性“骨筋膜综合症”医疗过错鉴定进行介绍，为类似医疗过错鉴定提供借鉴。
关键词：医疗过错;医疗过错鉴定;骨筋膜综合症
【中图分类号】R6 【文献标识码】A 【文章編号】2107-2306（2020）01-174-02
一、
1.1简要案情
某年2月15日李XX因骑摩托摔伤，入XX乡卫生院住院治疗，后转入XX县人民医院、XX大学附属医院住院治疗，住院期间已行左大腿截肢手术，现受XX人民法院委托，要求对XX卫生院在为李XX治疗的过程中的医疗过错及由此给李XX造成的损害的过错参与度进行司法鉴定。
1.2病史摘要
某年2月15日XX卫生院入院记录摘录：主诉：外伤致左小腿肿痛伴功能障碍半小时。现病史：患者自诉半小时前摔跤致左侧小腿疼痛，不能行走，并快速肿胀，膝关节下压触痛明显，急入我院，门诊X片检查提示：“左胫骨上段骨折”，遂收入住院，病程中患者急性痛苦病容，精神一般，神志清楚，左小腿肿胀变形，压触痛明显。辅助检查：X线提示：左胫骨上段骨折。专科检查：左膝关节下10cm范围红肿明显，压触痛明显，可及骨摩擦音，功能活动障碍。初步诊断：左胫骨上段骨折。
某年2月15日XX卫生院首次病程记录：主诉：外伤致左脚肿痛伴功能障碍半小时。现病史：患者自诉半小时前摔跤致左侧小腿疼痛，不能行走，并快速肿胀，膝关节下压触痛明显，急入我院，门诊X片检查提示：“左胫骨上段骨折”，遂收入住院，病程中患者急性痛苦病容，精神一般，神志清楚，左小腿肿胀变形，压触痛明显。左膝关节下10CM范围红肿明显，压触痛明显，可及骨摩擦音，功能活动障碍。X线提示：左胫骨上段骨折。1.诊断：左胫骨上段骨折。2.鉴别诊断：（1）.腓骨上段骨折：有外伤史，下肢肿痛伴功能障碍可支持，X线检查可明确诊断。
某年2月15日XX卫生院出院记录摘录：入院时情况：患者自诉半小时前摔跤致左侧小腿疼痛，不能行走，并快速肿胀，膝关节下压触痛明显，急入我院，门诊X片检查提示：“左胫骨上段骨折”，遂收入住院，病程中患者急性痛苦病容，精神一般，神志清楚，左小腿肿胀变形，压触痛明显入院诊断：胫骨上段骨折诊疗经过：患者入院后完善相关检查，诊断为“胫骨上段骨折”，治疗上予以石膏固定，中药活血止痛，接骨续筋。患者于第二天突发骨筋膜室征，患肢明显肿胀，疼痛，感觉障碍，张力性水泡。治疗上给予拆除石膏固定，抬高患肢，香丹注射液活血通络，改善循环。七叶皂苷钠，20%甘露醇利水消肿。头孢曲松钠预防感染，维生素B1.12营养神经。微波理疗改善微循环。出院诊断：1.胫骨上段骨折2骨筋膜室综合征。出院时情况：左下肢仍水肿，皮肤呈褐色，部分泡皮干燥变黑，水泡大，左脚趾仍不可自主活动。间睡眠尚可。
XX乡卫生院数字化X线诊断报告示：左胫骨骨折。
XX大学第一附属医院出院记录摘录：入院情况：患者于2018-2-15骑车不慎摔伤致左下肢活动障碍，随后即出现左小腿剧烈疼痛，踝关节活动受限，无昏迷，无恶心呕吐。外伤后患者急至当地医院就诊，X片示：左胫腓骨干骨折，行手法复位及石膏外固定术。岀院后患者觉左下肢肿胀疼痛难忍，继续于当地医院就诊，予拆除石膏及消肿治疗，症状未见明显改善，患肢逐渐出现张力性水泡及局部皮肤发黑。现患者为求进一步诊治来我院求治，急诊以"骨筋膜室综合征（左）”收入院。左小腿肿胀明显，小腿皮肤发黑严重，密集张力性水泡覆盖，脓液渗出明显，左膝关节平面以下感觉功能障碍，左踝关节及脚趾运动功能丧失，左足背动脉搏动未扪及。XXXX-02-22我院X线（DR01802220572）示：1.两肺纹理粗乱，需除外轻度感染，随诊复查！2.左胫骨上段粉碎性骨折、累及胫骨平台，左腓骨头及远端撕脱骨折可能。3.左小腿及踝关节软组织肿胀并条片状密度增高影，少许积气影，请结合临床分析。入院诊断：小腿骨筋膜室综合征（左），小腿软组织感染（左）。诊疗经过（包括手术日期和手术名称）。入院后完善相关辅助检查，XXXX-02-22在急诊下行“下肢筋膜间室综合征切开减压术（左）”，术后予以抗炎、VSD吸引等对症支持治疗;排除手术禁忌后于XXXX-02-28在‘持续硬脊膜外麻醉下行“左胫骨平台骨折切开复位内固定术+左小腿扩大清创术+VSD负压引流术”，术后予以抗炎、护肝、VSD吸引等对症支持治疗;XXXX年03月05日在腰麻下行“大腿截肢术（左）”，术后予以抗炎、护胃、护肝、切口换药等对症支持治疗。出院诊断：小腿骨筋膜室综合征（左），小腿软组织感染（左）。出院时情况：患者一般情况良好，未诉特殊不适，无畏寒发热、无胸闷气促，无咳嗽咳痰，精神睡眠可，大小便正常，查体：神清，心肺未及明显异常，切口无红肿，切口外敷料干燥，术区尚未拆线。
1.3法医学鉴定
被鉴定人李XX在家属陪同下扶双拐步入本法医室，神志清楚，查体合作，左大腿中远端以远缺如，残端见缝合疤痕。
阅片所见：左胫骨上段粉碎性骨折、累及胫骨平台，左腓骨头及远端撕脱骨折可能，左小腿及踝关节软组织肿胀并条片状密度增高影，少许积气影。
1.4鉴定意见
综上所述， XX乡卫生院在对李XX的诊疗过程中未尽到应尽的一般注意义务、特殊注意义务和告知义务存在过错，建议其过错与截肢后果存在直接因果关系（主要因素）。 2讨论
被鉴定人李XX因某年2月15日骑摩托车不慎摔伤左下肢，当日入XX乡卫生院住院治疗，即在局麻下给予行手法复位+石膏外固定，治疗期间给予抬高患肢、香丹注射液、七叶皂苷钠、甘露醇消肿减压、维生素B1、B12营养神经，头孢曲松钠预防感染，某年2月21日转XX大学第一附属医院住院治疗，在某
年3月5日在腰麻下行“大腿截肢术（左）”，术后予以抗炎、护胃、护肝、切口换药等对症支持治疗。现遗留左大腿中远端以远缺如，经论证分析，认为XX乡卫生院在此次医疗行为中存在如下过错：
（1）由于“骨筋膜综合症”多半为创伤骨折的血肿和组织水肿使其内容物体积增加或外包扎过紧，局部压迫使骨筋膜室容积减小而导致骨筋膜室内压力增高所致，而院方在被鉴定人李XX入院對其采取局麻下手法复位+石膏外固定的治疗方案欠妥当，使其引发“骨筋膜综合症”;
（2）院方在被鉴定人李XX入院后未尽到应尽的注意义务及风险防范意识，患者入院后出现患肢疼痛剧烈，伴肿痛明显，小腿皮肤发黑严重，密集张力性水泡覆盖，脓液渗出明显，而院方未能将患者可能存在的病情及后果及时告知，延误了最佳的治疗时机;
（3）医疗损害法医学鉴定中，需分析判断医方是否尽到应尽的注意义务与告知义务，医疗危险注意义务包括一般注意义务和特殊注意义务（1），本案XX卫生院在对被鉴定人李XX的诊疗过程中，因治疗方法选择处理不当，致“骨筋膜综合症”并最终导致李XX左大腿截肢，医方在对被鉴定人李XX的外伤后果存在估计不足，同时存在漏诊的情况，在客观上延误了最佳的治疗时机，治疗欠规范、未尽到应尽的一般注意义务、特殊注意义务和告知义务，存在医疗过错，是造成“骨筋膜综合症”的主要原因，而李XX自身车祸外伤致左胫骨上段骨折，亦与该后果存在一定因果关系。
综上所述， XX乡卫生院在对李XX的诊疗过程中未尽到应尽的一般注意义务、特殊注意义务和告知义务存在过错，建议其过错与截肢后果存在直接因果关系（主要因素）。
参考文献
[1]李雅卓. 医疗过错认定问题研究[D].河北师范大学，2019.
[2]哈力别克.骨筋膜室综合症的早期诊断及治疗[J].世界最新医学信息文摘，2016，16（67）：258.
[3]李旭.小腿骨筋膜室综合症的观察和护理[J].航空航天医学杂志，2015，26（05）：653-654.
作者简介：黄彬（1990-）男，汉族，临床医学本科，从事法医司法鉴定工作，就职于江西吉安司法鉴定中心。
关键词：医疗过错;医疗过错鉴定;骨筋膜综合症
【中图分类号】R6 【文献标识码】A 【文章編号】2107-2306（2020）01-174-02
一、
1.1简要案情
某年2月15日李XX因骑摩托摔伤，入XX乡卫生院住院治疗，后转入XX县人民医院、XX大学附属医院住院治疗，住院期间已行左大腿截肢手术，现受XX人民法院委托，要求对XX卫生院在为李XX治疗的过程中的医疗过错及由此给李XX造成的损害的过错参与度进行司法鉴定。
1.2病史摘要
某年2月15日XX卫生院入院记录摘录：主诉：外伤致左小腿肿痛伴功能障碍半小时。现病史：患者自诉半小时前摔跤致左侧小腿疼痛，不能行走，并快速肿胀，膝关节下压触痛明显，急入我院，门诊X片检查提示：“左胫骨上段骨折”，遂收入住院，病程中患者急性痛苦病容，精神一般，神志清楚，左小腿肿胀变形，压触痛明显。辅助检查：X线提示：左胫骨上段骨折。专科检查：左膝关节下10cm范围红肿明显，压触痛明显，可及骨摩擦音，功能活动障碍。初步诊断：左胫骨上段骨折。
某年2月15日XX卫生院首次病程记录：主诉：外伤致左脚肿痛伴功能障碍半小时。现病史：患者自诉半小时前摔跤致左侧小腿疼痛，不能行走，并快速肿胀，膝关节下压触痛明显，急入我院，门诊X片检查提示：“左胫骨上段骨折”，遂收入住院，病程中患者急性痛苦病容，精神一般，神志清楚，左小腿肿胀变形，压触痛明显。左膝关节下10CM范围红肿明显，压触痛明显，可及骨摩擦音，功能活动障碍。X线提示：左胫骨上段骨折。1.诊断：左胫骨上段骨折。2.鉴别诊断：（1）.腓骨上段骨折：有外伤史，下肢肿痛伴功能障碍可支持，X线检查可明确诊断。
某年2月15日XX卫生院出院记录摘录：入院时情况：患者自诉半小时前摔跤致左侧小腿疼痛，不能行走，并快速肿胀，膝关节下压触痛明显，急入我院，门诊X片检查提示：“左胫骨上段骨折”，遂收入住院，病程中患者急性痛苦病容，精神一般，神志清楚，左小腿肿胀变形，压触痛明显入院诊断：胫骨上段骨折诊疗经过：患者入院后完善相关检查，诊断为“胫骨上段骨折”，治疗上予以石膏固定，中药活血止痛，接骨续筋。患者于第二天突发骨筋膜室征，患肢明显肿胀，疼痛，感觉障碍，张力性水泡。治疗上给予拆除石膏固定，抬高患肢，香丹注射液活血通络，改善循环。七叶皂苷钠，20%甘露醇利水消肿。头孢曲松钠预防感染，维生素B1.12营养神经。微波理疗改善微循环。出院诊断：1.胫骨上段骨折2骨筋膜室综合征。出院时情况：左下肢仍水肿，皮肤呈褐色，部分泡皮干燥变黑，水泡大，左脚趾仍不可自主活动。间睡眠尚可。
XX乡卫生院数字化X线诊断报告示：左胫骨骨折。
XX大学第一附属医院出院记录摘录：入院情况：患者于2018-2-15骑车不慎摔伤致左下肢活动障碍，随后即出现左小腿剧烈疼痛，踝关节活动受限，无昏迷，无恶心呕吐。外伤后患者急至当地医院就诊，X片示：左胫腓骨干骨折，行手法复位及石膏外固定术。岀院后患者觉左下肢肿胀疼痛难忍，继续于当地医院就诊，予拆除石膏及消肿治疗，症状未见明显改善，患肢逐渐出现张力性水泡及局部皮肤发黑。现患者为求进一步诊治来我院求治，急诊以"骨筋膜室综合征（左）”收入院。左小腿肿胀明显，小腿皮肤发黑严重，密集张力性水泡覆盖，脓液渗出明显，左膝关节平面以下感觉功能障碍，左踝关节及脚趾运动功能丧失，左足背动脉搏动未扪及。XXXX-02-22我院X线（DR01802220572）示：1.两肺纹理粗乱，需除外轻度感染，随诊复查！2.左胫骨上段粉碎性骨折、累及胫骨平台，左腓骨头及远端撕脱骨折可能。3.左小腿及踝关节软组织肿胀并条片状密度增高影，少许积气影，请结合临床分析。入院诊断：小腿骨筋膜室综合征（左），小腿软组织感染（左）。诊疗经过（包括手术日期和手术名称）。入院后完善相关辅助检查，XXXX-02-22在急诊下行“下肢筋膜间室综合征切开减压术（左）”，术后予以抗炎、VSD吸引等对症支持治疗;排除手术禁忌后于XXXX-02-28在‘持续硬脊膜外麻醉下行“左胫骨平台骨折切开复位内固定术+左小腿扩大清创术+VSD负压引流术”，术后予以抗炎、护肝、VSD吸引等对症支持治疗;XXXX年03月05日在腰麻下行“大腿截肢术（左）”，术后予以抗炎、护胃、护肝、切口换药等对症支持治疗。出院诊断：小腿骨筋膜室综合征（左），小腿软组织感染（左）。出院时情况：患者一般情况良好，未诉特殊不适，无畏寒发热、无胸闷气促，无咳嗽咳痰，精神睡眠可，大小便正常，查体：神清，心肺未及明显异常，切口无红肿，切口外敷料干燥，术区尚未拆线。
1.3法医学鉴定
被鉴定人李XX在家属陪同下扶双拐步入本法医室，神志清楚，查体合作，左大腿中远端以远缺如，残端见缝合疤痕。
阅片所见：左胫骨上段粉碎性骨折、累及胫骨平台，左腓骨头及远端撕脱骨折可能，左小腿及踝关节软组织肿胀并条片状密度增高影，少许积气影。
1.4鉴定意见
综上所述， XX乡卫生院在对李XX的诊疗过程中未尽到应尽的一般注意义务、特殊注意义务和告知义务存在过错，建议其过错与截肢后果存在直接因果关系（主要因素）。 2讨论
被鉴定人李XX因某年2月15日骑摩托车不慎摔伤左下肢，当日入XX乡卫生院住院治疗，即在局麻下给予行手法复位+石膏外固定，治疗期间给予抬高患肢、香丹注射液、七叶皂苷钠、甘露醇消肿减压、维生素B1、B12营养神经，头孢曲松钠预防感染，某年2月21日转XX大学第一附属医院住院治疗，在某
年3月5日在腰麻下行“大腿截肢术（左）”，术后予以抗炎、护胃、护肝、切口换药等对症支持治疗。现遗留左大腿中远端以远缺如，经论证分析，认为XX乡卫生院在此次医疗行为中存在如下过错：
（1）由于“骨筋膜综合症”多半为创伤骨折的血肿和组织水肿使其内容物体积增加或外包扎过紧，局部压迫使骨筋膜室容积减小而导致骨筋膜室内压力增高所致，而院方在被鉴定人李XX入院對其采取局麻下手法复位+石膏外固定的治疗方案欠妥当，使其引发“骨筋膜综合症”;
（2）院方在被鉴定人李XX入院后未尽到应尽的注意义务及风险防范意识，患者入院后出现患肢疼痛剧烈，伴肿痛明显，小腿皮肤发黑严重，密集张力性水泡覆盖，脓液渗出明显，而院方未能将患者可能存在的病情及后果及时告知，延误了最佳的治疗时机;
（3）医疗损害法医学鉴定中，需分析判断医方是否尽到应尽的注意义务与告知义务，医疗危险注意义务包括一般注意义务和特殊注意义务（1），本案XX卫生院在对被鉴定人李XX的诊疗过程中，因治疗方法选择处理不当，致“骨筋膜综合症”并最终导致李XX左大腿截肢，医方在对被鉴定人李XX的外伤后果存在估计不足，同时存在漏诊的情况，在客观上延误了最佳的治疗时机，治疗欠规范、未尽到应尽的一般注意义务、特殊注意义务和告知义务，存在医疗过错，是造成“骨筋膜综合症”的主要原因，而李XX自身车祸外伤致左胫骨上段骨折，亦与该后果存在一定因果关系。
综上所述， XX乡卫生院在对李XX的诊疗过程中未尽到应尽的一般注意义务、特殊注意义务和告知义务存在过错，建议其过错与截肢后果存在直接因果关系（主要因素）。
参考文献
[1]李雅卓. 医疗过错认定问题研究[D].河北师范大学，2019.
[2]哈力别克.骨筋膜室综合症的早期诊断及治疗[J].世界最新医学信息文摘，2016，16（67）：258.
[3]李旭.小腿骨筋膜室综合症的观察和护理[J].航空航天医学杂志，2015，26（05）：653-654.
作者简介：黄彬（1990-）男，汉族，临床医学本科，从事法医司法鉴定工作，就职于江西吉安司法鉴定中心。