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【摘要】临床医学课程的学习，是临床医学专业本科生从基础医学知识向临床的跨越期，是从医学理论知识逐步向临床实践操作过度时期；血液系统疾病是全身性的系统疾病，临床医学专业本科生对血液系统疾病的学习往往很难从全面和整体进行系统性的掌握。本文立足临床医学专业本科生从理论学习、见习、实习等阶段，围绕血液系统疾病的病因、诊断、检验、鉴别诊断、治疗等方面，进行系统的全面学习掌握。
【关键词】血液系统疾病；临床医学；本科生
[中图分类号]R55-4 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2021）07-0191-02
血液系统疾病是指原发于造血系统的疾病或影响造血系统伴发血液异常改变的疾病，其发病症状和体征常无特异性，且继发性血液学异常多见[1]。其发病率和死亡率很高，在临床上并不少见，比如我国白血病发病率为（3～4）/10万，在恶性肿瘤所致的死亡率中，白血病居第6位（男）和第7位（女），儿童及35岁以下成人中，则居第1位；我国淋巴瘤排在恶性肿瘤死亡原因的第11～13位[2]。但是临床专业本科生在学习过程中，多数学生认为血液系统疾病是内外科里面最难的一个系统疾病，因为其疾病种类繁杂、临床表现多样、多继发于其他系统疾病等等原因，让有些临床医学专业学生学完本门课程之后还是一头雾水，那么临床专业本科生该如何在短时间内学好血液系统疾病呢？
1 寻根溯源找病因
贫血是血液系统常见疾病之一，诊断贫血很容易，只需检查血常规，在我国海平面地区，成年男性Hb<120 g/ L，成年女性（非妊娠）Hb<110 g/L，孕妇Hb<100 g/L即为贫血[3]，重点在于找出贫血的病因，只有找到确切病因，治疗的时候去除病因，才能药到病除，不然只是治标不治本。比如内痔会引起慢性失血、生长发育儿童及妊娠哺乳期妇女会生理期需铁增加、偏食者会摄入铁减少、胃大部切除术会导致铁吸收障碍，这些小细节很容易被忽略，如果不加以治疗，病人可能会一直持续缺铁状态。
出血性疾病病因可分为血管壁异常、血小板异常、凝血异常、抗凝及纤维蛋白溶解异常和复合性止血机制异常，其下又有众多亚分类，我们需要牢记常见疾病所属类型，才能针对性治疗。如过敏性紫癜属血管壁异常、再生障碍性贫血（aplasticanemia， AA）及白血病属血小板生成减少、弥散性血管内凝血（disseminatedintravascularcoagulation， DIC）属血小板消耗过度、血友病属先天性或遗传性凝血异常[4]。不同类型的出血性疾病治疗方案不尽相同，正确掌握疾病的确切病因和发病机制相当于釜底抽薪，才能使治疗效果事半功倍。
2 避轻就重抓典型
当病人来诊室看病，滔滔不绝说了一大堆症状后，我们如何才能做出初步诊断，进而通过辅助检查证实或补充诊断呢？最重要的一点就是抓住典型症状和体征。很多疾病都有一些相对特异性的典型症状和体征，比如指（趾）甲凹下呈勺状（匙状甲），提示有组织缺铁，加上面色苍白等贫血表现，可初诊为缺铁性贫血（irondeficiencyanemia， IDA）；舌乳头萎缩，舌面呈“牛肉样舌”，共济失调加上贫血表现，可初诊为巨幼细胞贫血（megaloblasticanemia， MA）；因食用蚕豆而发生的急性血管内溶血症状如酱油色尿，可初诊为蚕豆病；胸骨下端局部压痛应高度怀疑白血病；饮酒后引起的淋巴结疼痛是霍奇金淋巴瘤（Hodgkinlymphoma， HL）病人特有症状，无痛性进行性浅表淋巴结肿大常为淋巴瘤的首发症状。
并不是所有的疾病一定会伴发特异性症状和体征，如饮酒后引起的淋巴结肿痛只在20%HL病人中体现。常见血液疾病的初步诊断并不困难，有了一个大致方向之后，再进行详细的辅助检查，确诊加治疗也就不困难了。所以掌握了这些典型症状和体征，无论是对应试还是未来的行医之路，都会更加得心应手。
3 非你莫属找特检
大多数血液病不仅有典型性症状和体征，还有特异性检查。如骨髓穿刺显示多部位骨髓增生减低且血常规显示全血细胞减少，可确诊AA；红细胞渗透脆性试验可确诊遗传性球形红细胞增多症（hereditaryspherocytosis， HS）；G-6-PD酶活性测定可确诊G-6-PD缺乏症；血红蛋白电泳可确诊血红蛋白病；直接抗人球蛋白实验可诊断自身免疫性溶血性贫血（autoimmunehemolyticanemia， AIHA）[5]；CD55/CD59表达减低、酸溶血试验可确診阵发性睡眠性血红蛋白尿（paroxysmalnocturnalhemoglobinuria， PNH）；在受累的细胞系中，找到Ph染色体和（或）BCR-ABL融合基因可确诊慢性髓系白血病（chronicmyelogenousleukemia， CML）[6]；根据淋巴结组织病理学检查结果，可作出淋巴瘤的诊断和分类分型诊断。另外可根据出血特征诊断相应类型的出血性疾病，如皮肤、黏膜出血点、紫癜等多为血管、血小板异常所致，而深部血肿、关节出血等则提示可能与凝血障碍有关。
当我们高度考虑为某种疾病时，就需要确诊性试验来为我们的诊断做证实性检验，在解题当中可根据相应题眼准确判断，在行医时可由这些确诊性试验给我们的诊断吃颗安心丸。
4 举足轻重靠实验
实验室检查在血液系统疾病诊断过程中有着不可或缺的作用。血常规检查可以确定有无贫血，贫血是否伴白细胞或血小板数量的变化；红细胞参数（MCV、MCH及MCHC）反映红细胞大小及Hb改变，为贫血的病理机制诊断提供相关线索[7]；外周血涂片可观察红细胞、白细胞、血小板数量或形态改变，有否疟原虫和异常细胞等。骨髓涂片分类反映骨髓细胞的增生程度、细胞成分、比例和形态变化；骨髓病理活检可提供病人骨髓内细胞增生程度、巨核细胞数量、原始细胞群体、骨髓纤维化及肿瘤骨髓转移等重要信息，可为鉴别骨髓增生异常综合征（myelodysplasticsyndromes， MDS）和白血病提供帮助。细胞遗传学可检查出95%以上的CML细胞中出现Ph染色体；分子生物学对检查出CML另一重要阳性基因-BCR-ABL融合基因有重要作用。血液学检查中的C反应蛋白（CRP）可反映多发性骨髓瘤的严重程度；血清乳酸脱氢酶（LDH）与肿瘤细胞活动有关。反映肿瘤负荷。 姜晓洪等人的研究亦表明同病人的多项临床症状相结合，加上血细胞形态检查的结果进行综合分析，可大大提高诊断的准确率，更便于及时采取措施进行干预[8]。在解题过程中，牢记每种疾病对应的实验室检查特征，不仅可大大节约时间，还可提高正确率。
5 慧眼识珠辨真伪
虽然有典型性症状体征和特异性检查，但还是有些不常见的疾病需要我们去仔细鉴别，以防误诊。最典型的便是AA与其他血液病的鉴别，如不典型PNH者无血红蛋白尿发作，全血细胞减少，骨髓可增生减低，易误诊为AA，但PNH病人骨髓或外周血可发现CD55-、CD59-的各系血细胞[9]；MDS中的难治性贫血（RA）有全血细胞减少，骨髓也可低增生，这些易于AA混淆，但RA有病态造血现象，早期髓系细胞相关抗体（CD34）表达增多[10]；自身抗体介导的全血细胞减少可有全血细胞减少并骨髓减低，但外周血网织红细胞或中性粒细胞比例往往不低或甚至偏高；仔细观察急性白血病的血象及多部位骨髓，可发现原始粒、单或原（幼）淋巴细胞明显增多；急性造血功能停滞则有自限性，不需特殊治疗2～6周即可恢复。
我们一定要有侦探思维，用排除法诊断疾病，不可看到一个典型病症就轻易确诊；在未来行医时，还需要有批判否定思维，不可看到病人在他院的检验报告就诊断为同一疾病，切记仔细检查、仔细鉴别。
6 对症下药是关键
治疗与诊断具有同等地位，其中药到病除更是病人来医院的最终愿望，本科学习过程我们需要牢记的是常见血液病的一线治疗。如温抗体型AIHA首选糖皮质激素；HS首选脾切除；急性淋巴细胞白血病首选DVLP方案（蒽环类药物、长春新碱、门冬酰胺酶、泼尼松）；急性髓系白血病首选IA方案（去甲氧柔红霉素、阿糖胞苷）；CML首选甲磺酸伊马替尼；HL首选ABVD方案（多柔比星、博来霉素、长春地辛、达卡巴嗪）侵袭性NHL的标准治疗方案为CHOP方案（环磷酰胺、多柔比星、长春新碱、泼尼松）；另外以及异基因造血干细胞移植可用于治疗AA、MDS、淋巴瘤、白血病[1]。
除此之外，我國科学家发现全反式维A酸通过诱导分化，可使异常早幼粒细胞加速凋亡或使其分化为正常成熟的粒细胞，是特异性去除白血病细胞的新途径。
7 大胆心细走见习
临床课学习过程中，很多课程会安排去医院见习，血液系统也不例外，那么该怎么利用好这段宝贵的见习时光呢？大多数老师会安排问诊，这时我们一定要落落大方，在病人面前不怯场，血液系统更注重现病史，需要了解起病的诱因和症状发展过程，并且根据已学知识查体，找出相应阳性体征。其次便是查看病人的化验单，要细心认真找出病态数据，来印证问诊所得的疾病正确与否。
未来血液病学的发展方向是探索新的治疗靶点、生物效应治疗、基因治疗等领域，血液学的发展也必将带动其他医学领域的发展。通过对血液系统疾病的全面学习和掌握，更重要的是看清血液系统疾病的临床诊断、治疗不足和未来发展方向，为临床医学生的医学学习指明努力方向。
其实见习重要的不是学到多少书本上已有的知识，更重要的是了解血液科的运行方式和特点，有的学生就对血液科特有的层流病床很有兴趣，或有的对严格无菌病房很好奇，从而激发起自己对该门课程浓厚的学习兴趣，这也不失为一种促进学习的好方法。
在本科阶段，临床医学专业学生通过以上几种方法，一方面可以全面了解血液系统相关疾病的整体情况和特性，另一方面可以提高学习血液系统疾病的效率，掌握血液系统疾病的诊断、鉴别诊断、治疗等临床救治，并为将来进一步深层次的专业学习打下牢固的基础。作为一名临床医学专业本科学生，从书本理论走向临床实践，尽快转换角色，成为一名合格的医生。
参考文献
[1] 葛均波， 徐永健. 内科学[M]. 9版. 北京：人民卫生出版社， 2018.
[2] 王宁， 刘硕， 杨雷， 等. 2018全球癌症统计报告解读[J]. 肿瘤综合治疗电子杂志， 2019， 5（1）： 87-97.
[3] 向柏. 贫血鉴别诊断中血液检验的临床作用[J]. 中西医结合心血管病电子杂志， 2020， 8（27）： 108-109.
[4] 王学锋， 蔡晓红. 出血性疾病治疗应用血液制剂的专家共识[J].中国输血杂志， 2017， 30（7）： 661-663.
[5] 张杰， 郑素军. 溶血性黄疸的临床特征及鉴别诊断[J]. 临床肝胆病杂志， 2020， 36（6）： 1423-1427.
[6] 林娟， 邓小军， 张晓， 等. 慢性粒细胞白血病的骨髓染色体核型分析及其临床意义[J]. 中国输血杂志， 2020， 33（6）： 576-579.
[7] 赵凯. MCV、MCH、RDW及SF在贫血鉴别诊断中的应用价值分析[J]. 数理医药学杂志， 2020， 33（11）： 1733-1734.
[8] 姜晓洪. 探讨血细胞形态学检验在临床检验中的意义[J]. 中外医疗， 2020， 39（26）： 181-183.
[9] 郭冬芳. 外周血粒细胞CD55、CD59检测在PNH诊断中的价值[J]. 现代诊断与治疗， 2020， 31（12）： 1966-1967.
[10] 仝玉. 特异性病态造血在骨髓增生异常综合征诊断中的应用价值[J]. 中外医疗， 2020， 39（25）： 175-177.
作者简介：孙冠超，男，大学本科。E_mail：1909355202@qq.com
*通信作者：郎海洋，男，硕士。E_mail：lsealhy@fmmu.edu.cn
【关键词】血液系统疾病；临床医学；本科生
[中图分类号]R55-4 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2021）07-0191-02
血液系统疾病是指原发于造血系统的疾病或影响造血系统伴发血液异常改变的疾病，其发病症状和体征常无特异性，且继发性血液学异常多见[1]。其发病率和死亡率很高，在临床上并不少见，比如我国白血病发病率为（3～4）/10万，在恶性肿瘤所致的死亡率中，白血病居第6位（男）和第7位（女），儿童及35岁以下成人中，则居第1位；我国淋巴瘤排在恶性肿瘤死亡原因的第11～13位[2]。但是临床专业本科生在学习过程中，多数学生认为血液系统疾病是内外科里面最难的一个系统疾病，因为其疾病种类繁杂、临床表现多样、多继发于其他系统疾病等等原因，让有些临床医学专业学生学完本门课程之后还是一头雾水，那么临床专业本科生该如何在短时间内学好血液系统疾病呢？
1 寻根溯源找病因
贫血是血液系统常见疾病之一，诊断贫血很容易，只需检查血常规，在我国海平面地区，成年男性Hb<120 g/ L，成年女性（非妊娠）Hb<110 g/L，孕妇Hb<100 g/L即为贫血[3]，重点在于找出贫血的病因，只有找到确切病因，治疗的时候去除病因，才能药到病除，不然只是治标不治本。比如内痔会引起慢性失血、生长发育儿童及妊娠哺乳期妇女会生理期需铁增加、偏食者会摄入铁减少、胃大部切除术会导致铁吸收障碍，这些小细节很容易被忽略，如果不加以治疗，病人可能会一直持续缺铁状态。
出血性疾病病因可分为血管壁异常、血小板异常、凝血异常、抗凝及纤维蛋白溶解异常和复合性止血机制异常，其下又有众多亚分类，我们需要牢记常见疾病所属类型，才能针对性治疗。如过敏性紫癜属血管壁异常、再生障碍性贫血（aplasticanemia， AA）及白血病属血小板生成减少、弥散性血管内凝血（disseminatedintravascularcoagulation， DIC）属血小板消耗过度、血友病属先天性或遗传性凝血异常[4]。不同类型的出血性疾病治疗方案不尽相同，正确掌握疾病的确切病因和发病机制相当于釜底抽薪，才能使治疗效果事半功倍。
2 避轻就重抓典型
当病人来诊室看病，滔滔不绝说了一大堆症状后，我们如何才能做出初步诊断，进而通过辅助检查证实或补充诊断呢？最重要的一点就是抓住典型症状和体征。很多疾病都有一些相对特异性的典型症状和体征，比如指（趾）甲凹下呈勺状（匙状甲），提示有组织缺铁，加上面色苍白等贫血表现，可初诊为缺铁性贫血（irondeficiencyanemia， IDA）；舌乳头萎缩，舌面呈“牛肉样舌”，共济失调加上贫血表现，可初诊为巨幼细胞贫血（megaloblasticanemia， MA）；因食用蚕豆而发生的急性血管内溶血症状如酱油色尿，可初诊为蚕豆病；胸骨下端局部压痛应高度怀疑白血病；饮酒后引起的淋巴结疼痛是霍奇金淋巴瘤（Hodgkinlymphoma， HL）病人特有症状，无痛性进行性浅表淋巴结肿大常为淋巴瘤的首发症状。
并不是所有的疾病一定会伴发特异性症状和体征，如饮酒后引起的淋巴结肿痛只在20%HL病人中体现。常见血液疾病的初步诊断并不困难，有了一个大致方向之后，再进行详细的辅助检查，确诊加治疗也就不困难了。所以掌握了这些典型症状和体征，无论是对应试还是未来的行医之路，都会更加得心应手。
3 非你莫属找特检
大多数血液病不仅有典型性症状和体征，还有特异性检查。如骨髓穿刺显示多部位骨髓增生减低且血常规显示全血细胞减少，可确诊AA；红细胞渗透脆性试验可确诊遗传性球形红细胞增多症（hereditaryspherocytosis， HS）；G-6-PD酶活性测定可确诊G-6-PD缺乏症；血红蛋白电泳可确诊血红蛋白病；直接抗人球蛋白实验可诊断自身免疫性溶血性贫血（autoimmunehemolyticanemia， AIHA）[5]；CD55/CD59表达减低、酸溶血试验可确診阵发性睡眠性血红蛋白尿（paroxysmalnocturnalhemoglobinuria， PNH）；在受累的细胞系中，找到Ph染色体和（或）BCR-ABL融合基因可确诊慢性髓系白血病（chronicmyelogenousleukemia， CML）[6]；根据淋巴结组织病理学检查结果，可作出淋巴瘤的诊断和分类分型诊断。另外可根据出血特征诊断相应类型的出血性疾病，如皮肤、黏膜出血点、紫癜等多为血管、血小板异常所致，而深部血肿、关节出血等则提示可能与凝血障碍有关。
当我们高度考虑为某种疾病时，就需要确诊性试验来为我们的诊断做证实性检验，在解题当中可根据相应题眼准确判断，在行医时可由这些确诊性试验给我们的诊断吃颗安心丸。
4 举足轻重靠实验
实验室检查在血液系统疾病诊断过程中有着不可或缺的作用。血常规检查可以确定有无贫血，贫血是否伴白细胞或血小板数量的变化；红细胞参数（MCV、MCH及MCHC）反映红细胞大小及Hb改变，为贫血的病理机制诊断提供相关线索[7]；外周血涂片可观察红细胞、白细胞、血小板数量或形态改变，有否疟原虫和异常细胞等。骨髓涂片分类反映骨髓细胞的增生程度、细胞成分、比例和形态变化；骨髓病理活检可提供病人骨髓内细胞增生程度、巨核细胞数量、原始细胞群体、骨髓纤维化及肿瘤骨髓转移等重要信息，可为鉴别骨髓增生异常综合征（myelodysplasticsyndromes， MDS）和白血病提供帮助。细胞遗传学可检查出95%以上的CML细胞中出现Ph染色体；分子生物学对检查出CML另一重要阳性基因-BCR-ABL融合基因有重要作用。血液学检查中的C反应蛋白（CRP）可反映多发性骨髓瘤的严重程度；血清乳酸脱氢酶（LDH）与肿瘤细胞活动有关。反映肿瘤负荷。 姜晓洪等人的研究亦表明同病人的多项临床症状相结合，加上血细胞形态检查的结果进行综合分析，可大大提高诊断的准确率，更便于及时采取措施进行干预[8]。在解题过程中，牢记每种疾病对应的实验室检查特征，不仅可大大节约时间，还可提高正确率。
5 慧眼识珠辨真伪
虽然有典型性症状体征和特异性检查，但还是有些不常见的疾病需要我们去仔细鉴别，以防误诊。最典型的便是AA与其他血液病的鉴别，如不典型PNH者无血红蛋白尿发作，全血细胞减少，骨髓可增生减低，易误诊为AA，但PNH病人骨髓或外周血可发现CD55-、CD59-的各系血细胞[9]；MDS中的难治性贫血（RA）有全血细胞减少，骨髓也可低增生，这些易于AA混淆，但RA有病态造血现象，早期髓系细胞相关抗体（CD34）表达增多[10]；自身抗体介导的全血细胞减少可有全血细胞减少并骨髓减低，但外周血网织红细胞或中性粒细胞比例往往不低或甚至偏高；仔细观察急性白血病的血象及多部位骨髓，可发现原始粒、单或原（幼）淋巴细胞明显增多；急性造血功能停滞则有自限性，不需特殊治疗2～6周即可恢复。
我们一定要有侦探思维，用排除法诊断疾病，不可看到一个典型病症就轻易确诊；在未来行医时，还需要有批判否定思维，不可看到病人在他院的检验报告就诊断为同一疾病，切记仔细检查、仔细鉴别。
6 对症下药是关键
治疗与诊断具有同等地位，其中药到病除更是病人来医院的最终愿望，本科学习过程我们需要牢记的是常见血液病的一线治疗。如温抗体型AIHA首选糖皮质激素；HS首选脾切除；急性淋巴细胞白血病首选DVLP方案（蒽环类药物、长春新碱、门冬酰胺酶、泼尼松）；急性髓系白血病首选IA方案（去甲氧柔红霉素、阿糖胞苷）；CML首选甲磺酸伊马替尼；HL首选ABVD方案（多柔比星、博来霉素、长春地辛、达卡巴嗪）侵袭性NHL的标准治疗方案为CHOP方案（环磷酰胺、多柔比星、长春新碱、泼尼松）；另外以及异基因造血干细胞移植可用于治疗AA、MDS、淋巴瘤、白血病[1]。
除此之外，我國科学家发现全反式维A酸通过诱导分化，可使异常早幼粒细胞加速凋亡或使其分化为正常成熟的粒细胞，是特异性去除白血病细胞的新途径。
7 大胆心细走见习
临床课学习过程中，很多课程会安排去医院见习，血液系统也不例外，那么该怎么利用好这段宝贵的见习时光呢？大多数老师会安排问诊，这时我们一定要落落大方，在病人面前不怯场，血液系统更注重现病史，需要了解起病的诱因和症状发展过程，并且根据已学知识查体，找出相应阳性体征。其次便是查看病人的化验单，要细心认真找出病态数据，来印证问诊所得的疾病正确与否。
未来血液病学的发展方向是探索新的治疗靶点、生物效应治疗、基因治疗等领域，血液学的发展也必将带动其他医学领域的发展。通过对血液系统疾病的全面学习和掌握，更重要的是看清血液系统疾病的临床诊断、治疗不足和未来发展方向，为临床医学生的医学学习指明努力方向。
其实见习重要的不是学到多少书本上已有的知识，更重要的是了解血液科的运行方式和特点，有的学生就对血液科特有的层流病床很有兴趣，或有的对严格无菌病房很好奇，从而激发起自己对该门课程浓厚的学习兴趣，这也不失为一种促进学习的好方法。
在本科阶段，临床医学专业学生通过以上几种方法，一方面可以全面了解血液系统相关疾病的整体情况和特性，另一方面可以提高学习血液系统疾病的效率，掌握血液系统疾病的诊断、鉴别诊断、治疗等临床救治，并为将来进一步深层次的专业学习打下牢固的基础。作为一名临床医学专业本科学生，从书本理论走向临床实践，尽快转换角色，成为一名合格的医生。
参考文献
[1] 葛均波， 徐永健. 内科学[M]. 9版. 北京：人民卫生出版社， 2018.
[2] 王宁， 刘硕， 杨雷， 等. 2018全球癌症统计报告解读[J]. 肿瘤综合治疗电子杂志， 2019， 5（1）： 87-97.
[3] 向柏. 贫血鉴别诊断中血液检验的临床作用[J]. 中西医结合心血管病电子杂志， 2020， 8（27）： 108-109.
[4] 王学锋， 蔡晓红. 出血性疾病治疗应用血液制剂的专家共识[J].中国输血杂志， 2017， 30（7）： 661-663.
[5] 张杰， 郑素军. 溶血性黄疸的临床特征及鉴别诊断[J]. 临床肝胆病杂志， 2020， 36（6）： 1423-1427.
[6] 林娟， 邓小军， 张晓， 等. 慢性粒细胞白血病的骨髓染色体核型分析及其临床意义[J]. 中国输血杂志， 2020， 33（6）： 576-579.
[7] 赵凯. MCV、MCH、RDW及SF在贫血鉴别诊断中的应用价值分析[J]. 数理医药学杂志， 2020， 33（11）： 1733-1734.
[8] 姜晓洪. 探讨血细胞形态学检验在临床检验中的意义[J]. 中外医疗， 2020， 39（26）： 181-183.
[9] 郭冬芳. 外周血粒细胞CD55、CD59检测在PNH诊断中的价值[J]. 现代诊断与治疗， 2020， 31（12）： 1966-1967.
[10] 仝玉. 特异性病态造血在骨髓增生异常综合征诊断中的应用价值[J]. 中外医疗， 2020， 39（25）： 175-177.
作者简介：孙冠超，男，大学本科。E_mail：1909355202@qq.com
*通信作者：郎海洋，男，硕士。E_mail：lsealhy@fmmu.edu.cn