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糖尿病肾病（Diabetic Nephropathy，DN）又称糖尿病肾小球硬化症，是糖尿病（Diabetes Mellitus，DM）全身性微血管并发症之一，是糖尿病致死的主要原因［1］。血液透析（Hemodialysis）是糖尿病肾病患者维持生命的一种安全、可靠的肾脏代替疗法之一。但糖尿病肾病患者透析治疗比非糖尿病肾衰存活率低、并发症多，且血液透析过程中经常发生一些急性并发症，所以糖尿病肾病患者透析有其特殊性。现就我科36例DN透析患者的护理体会总结如下。
临床资料
2008～2009年，我科共收治糖尿病肾病进行血液透析治疗的患者36例，其中男22例，女14例，平均年龄55岁，自诉糖尿病病史6年，均为长期使用胰岛素和/或口服降糖药维持治疗。透析方法是采用动静脉内瘘或中心静脉置管建立血管通路，每周透析2～3次，每次4小时。
透析指征：糖尿病肾衰的透析指征为：①血肌酐（SCr）＞40～528μmo1/L，当有严重并发症如存在严重代谢性酸中毒、水钠潴留、胃肠道反应、心力衰竭、高钾血症时，应于SCr440μmo1/L左右即开始透析治疗，若一般情况尚可，无严重并发症，也应于SCr528μmo1/L时即开始透析治疗。②内生肌酐清除率（Ccr）＜5ml/分对老年及消瘦患者应以Ccr为准。老年糖尿病患者伴营养不良及肾病综合征时，Ccrl5～20m1/分接受透析治疗可改善预后［2］。
护 理
透析患者的监测及护理：心理护理：病肾病发展到需透析治疗维持生命时，患者已经历了一个漫长的过程。因而焦虑和抑郁心理特别严重，加上透析的经济负担，易导致患者和家属丧失治疗信心。因此，护士应与患者建立良好的护患关系，做好心理沟通。对患者态度应和蔼诚恳，工作认真细致，建立医护患之间的信赖感，指导患者逐步掌握相关知识，如饮食管理知识、内瘘保护知识等等，提高自我管理能力，激发战胜疾病的勇气和信心。
血管通路护理：心静脉置管的护理。心静脉置管作为临时性血管通路在紧急透析及内瘘成熟前过渡使用。糖尿病患者血液呈高凝状态、很易形成血栓致管腔堵塞，加之血糖高，穿刺部位易感染，感染与栓塞限制了中心静脉置管的长期使用。护理中应注意：①透析前严格消毒外露导管、导管口与透析管路连接处的无菌巾覆盖；②插管处皮肤如出现红肿、渗液予安尔碘湿敷，如渗液较多或出现脓性分泌物立即拔管，并做导管尖端细菌培养以指导临床用药；③穿刺部位每周换药2次，保持敷料干燥、清洁；④肝素封管：肝素100mg加生理盐水在至3ml根据管腔容积封管，可保持3～4天，每周透析＞2次者不必对封管液更换，用此法封管很少发生导管内血栓形成。
动静脉内瘘的护理：DM患者存在广泛的血管病变，给建立血管通路带来困难，且动静脉内瘘易闭塞，因此加强血管通路的护理非常重要。内瘘使用的护理：①避免止血带结扎时间过长；②在内瘘使用最初阶段，应使用小号穿刺针，减轻对内瘘的刺激与损伤；③内瘘使用时应由远心端→近心端→远心端阶梯式或钮扣式穿刺，避免同一位点反复穿刺，每个穿刺点间距离1～2cm，动脉穿刺点距吻合口＞3cm，动脉穿刺点与静脉穿刺点间的距离＞10cm。
透析相关并发症的护理：透析中低血压：有低血压倾向者，可以采用序贯透析，心血管功能障碍相关的低血压可采用梯度钠浓缩液透析。透析开始钠浓度为145～150mmol/L，在透析结束前1小时将钠浓度降至140mmol/L，或调低透析液温度；低蛋白血症者，补给代血浆、白蛋白或血浆；服降压药者透析前、中应调整降压药物剂量及给药时间；重新评估干体重，防止超滤过多、过快，透析间期控制体重增长；避免体位的突然变化。
低血糖：糖尿病肾病患者在無糖透析时极易出现低血糖反应，表现为烦躁不安、出汗、心悸、饥饿感，甚至意识丧失，一般与摄入量不足及胰岛素用量调整不当有关。早期可含服糖果，必要时给予50%葡萄糖溶液40ml静脉注射。
高血压：DN患者合并高血压发生率较高，预防及处理：①超滤达干体重，患者没有心脏前负荷过多的表现和乏力的感觉，不发生体位性低血压。②严格限制水、盐的摄入。③应用促红细胞生成素时监测血红蛋白水平，防止血红蛋白增长过快、过高。④肾素依赖型高血压患者首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）治疗，使血压控制在＜130/80 mmHg。⑤透析中出现高血压，给予含服降压药物。
心血管和脑血管意外：2型糖尿病常有高血糖、胰岛素抵抗、高脂血症等代谢紊乱，易于发生血栓形成和血管损伤。在血液透析过程中，患者因脱水导致循环血容量减少，可加重心肌缺血。因此，必须仔细观察患者面色、血压、心率、呼吸，重视患者主诉，必要时行心电图检查，一旦发生上述情况，予氧气吸入，降低超滤率，减慢血泵流速，协助采取舒适卧位，控制血压及应用硝酸酯类药物等处理。
皮肤瘙痒：皮肤瘙痒是血液透析患者最常见的皮肤损害。护理上给予抗组胺药口服和镇静及催眠疗法；外搽0.5%～2%的薄荷炉甘石洗剂、皮炎平霜；用冷水或冰毛巾冷敷减轻皮肤瘙痒症状，忌用热水烫洗或使用碱性洗涤剂，避免穿化纤类内衣；指导患者对瘙痒处不用手抓，而用手拍打；勤洗手，勤剪指甲，防止因抓破皮肤而导致感染。
饮食护理：营养是影响透析患者预后的重要因素，合并营养不良者其死亡率增加，饮食方面采取如下护理措施：①DN早期有尿者蛋白质摄入量为0.7～0.8g/（kg·日）左右，予最大限度保护肾脏，同时避免营养不良，DN终末期无尿者（尿量＜100ml/日）在充分透析的基础上蛋白质摄入量为1～1.5g/（kg·日）。②透析间期体重增加≤2.5kg，这对防止心力衰竭、高血压和透析中低血压很重要，但DN患者因血糖高，口渴感强很容易饮水过多，因此控制血糖在正常范围和加强宣教非常重要。
监测生化指标：透析过程中会丢失一部分糖，因此患者透析当日的胰岛素用量需做相应调整使血糖维持在餐前4.5～7.6mmol/L，餐后8.4～11.2mmol/L［3］。每天监测空腹及餐后2小时血糖并作记录，熟悉低血糖的表现和处理方法，并注意定期监测血清电解质及肌酐（SCr）尿素氮（BUN）水平。
小 结
在维持性血液透析患者中，糖尿病肾病的死亡率明显高于非糖尿病者。在透析过程中，医护人员要加强透析参数和生命体征的监测，重视患者主诉，及早发现、处理并发症。不断评估患者全身情况，调整治疗方案，改变不良生活习惯，减少并发症的发生。
参考文献
1 王海燕.肾脏病学［M］.北京:人民卫生出版社,2006:949.
2 汪涛,陈孟华.糖尿病肾病的透析治疗［J］.肾脏病与透析肾移植杂志,2003,（4）.
3 许广平,李静.在血液透析中进餐对血糖的影响及护理［J］.齐鲁护理杂志,2000,（2）.
临床资料
2008～2009年，我科共收治糖尿病肾病进行血液透析治疗的患者36例，其中男22例，女14例，平均年龄55岁，自诉糖尿病病史6年，均为长期使用胰岛素和/或口服降糖药维持治疗。透析方法是采用动静脉内瘘或中心静脉置管建立血管通路，每周透析2～3次，每次4小时。
透析指征：糖尿病肾衰的透析指征为：①血肌酐（SCr）＞40～528μmo1/L，当有严重并发症如存在严重代谢性酸中毒、水钠潴留、胃肠道反应、心力衰竭、高钾血症时，应于SCr440μmo1/L左右即开始透析治疗，若一般情况尚可，无严重并发症，也应于SCr528μmo1/L时即开始透析治疗。②内生肌酐清除率（Ccr）＜5ml/分对老年及消瘦患者应以Ccr为准。老年糖尿病患者伴营养不良及肾病综合征时，Ccrl5～20m1/分接受透析治疗可改善预后［2］。
护 理
透析患者的监测及护理：心理护理：病肾病发展到需透析治疗维持生命时，患者已经历了一个漫长的过程。因而焦虑和抑郁心理特别严重，加上透析的经济负担，易导致患者和家属丧失治疗信心。因此，护士应与患者建立良好的护患关系，做好心理沟通。对患者态度应和蔼诚恳，工作认真细致，建立医护患之间的信赖感，指导患者逐步掌握相关知识，如饮食管理知识、内瘘保护知识等等，提高自我管理能力，激发战胜疾病的勇气和信心。
血管通路护理：心静脉置管的护理。心静脉置管作为临时性血管通路在紧急透析及内瘘成熟前过渡使用。糖尿病患者血液呈高凝状态、很易形成血栓致管腔堵塞，加之血糖高，穿刺部位易感染，感染与栓塞限制了中心静脉置管的长期使用。护理中应注意：①透析前严格消毒外露导管、导管口与透析管路连接处的无菌巾覆盖；②插管处皮肤如出现红肿、渗液予安尔碘湿敷，如渗液较多或出现脓性分泌物立即拔管，并做导管尖端细菌培养以指导临床用药；③穿刺部位每周换药2次，保持敷料干燥、清洁；④肝素封管：肝素100mg加生理盐水在至3ml根据管腔容积封管，可保持3～4天，每周透析＞2次者不必对封管液更换，用此法封管很少发生导管内血栓形成。
动静脉内瘘的护理：DM患者存在广泛的血管病变，给建立血管通路带来困难，且动静脉内瘘易闭塞，因此加强血管通路的护理非常重要。内瘘使用的护理：①避免止血带结扎时间过长；②在内瘘使用最初阶段，应使用小号穿刺针，减轻对内瘘的刺激与损伤；③内瘘使用时应由远心端→近心端→远心端阶梯式或钮扣式穿刺，避免同一位点反复穿刺，每个穿刺点间距离1～2cm，动脉穿刺点距吻合口＞3cm，动脉穿刺点与静脉穿刺点间的距离＞10cm。
透析相关并发症的护理：透析中低血压：有低血压倾向者，可以采用序贯透析，心血管功能障碍相关的低血压可采用梯度钠浓缩液透析。透析开始钠浓度为145～150mmol/L，在透析结束前1小时将钠浓度降至140mmol/L，或调低透析液温度；低蛋白血症者，补给代血浆、白蛋白或血浆；服降压药者透析前、中应调整降压药物剂量及给药时间；重新评估干体重，防止超滤过多、过快，透析间期控制体重增长；避免体位的突然变化。
低血糖：糖尿病肾病患者在無糖透析时极易出现低血糖反应，表现为烦躁不安、出汗、心悸、饥饿感，甚至意识丧失，一般与摄入量不足及胰岛素用量调整不当有关。早期可含服糖果，必要时给予50%葡萄糖溶液40ml静脉注射。
高血压：DN患者合并高血压发生率较高，预防及处理：①超滤达干体重，患者没有心脏前负荷过多的表现和乏力的感觉，不发生体位性低血压。②严格限制水、盐的摄入。③应用促红细胞生成素时监测血红蛋白水平，防止血红蛋白增长过快、过高。④肾素依赖型高血压患者首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）治疗，使血压控制在＜130/80 mmHg。⑤透析中出现高血压，给予含服降压药物。
心血管和脑血管意外：2型糖尿病常有高血糖、胰岛素抵抗、高脂血症等代谢紊乱，易于发生血栓形成和血管损伤。在血液透析过程中，患者因脱水导致循环血容量减少，可加重心肌缺血。因此，必须仔细观察患者面色、血压、心率、呼吸，重视患者主诉，必要时行心电图检查，一旦发生上述情况，予氧气吸入，降低超滤率，减慢血泵流速，协助采取舒适卧位，控制血压及应用硝酸酯类药物等处理。
皮肤瘙痒：皮肤瘙痒是血液透析患者最常见的皮肤损害。护理上给予抗组胺药口服和镇静及催眠疗法；外搽0.5%～2%的薄荷炉甘石洗剂、皮炎平霜；用冷水或冰毛巾冷敷减轻皮肤瘙痒症状，忌用热水烫洗或使用碱性洗涤剂，避免穿化纤类内衣；指导患者对瘙痒处不用手抓，而用手拍打；勤洗手，勤剪指甲，防止因抓破皮肤而导致感染。
饮食护理：营养是影响透析患者预后的重要因素，合并营养不良者其死亡率增加，饮食方面采取如下护理措施：①DN早期有尿者蛋白质摄入量为0.7～0.8g/（kg·日）左右，予最大限度保护肾脏，同时避免营养不良，DN终末期无尿者（尿量＜100ml/日）在充分透析的基础上蛋白质摄入量为1～1.5g/（kg·日）。②透析间期体重增加≤2.5kg，这对防止心力衰竭、高血压和透析中低血压很重要，但DN患者因血糖高，口渴感强很容易饮水过多，因此控制血糖在正常范围和加强宣教非常重要。
监测生化指标：透析过程中会丢失一部分糖，因此患者透析当日的胰岛素用量需做相应调整使血糖维持在餐前4.5～7.6mmol/L，餐后8.4～11.2mmol/L［3］。每天监测空腹及餐后2小时血糖并作记录，熟悉低血糖的表现和处理方法，并注意定期监测血清电解质及肌酐（SCr）尿素氮（BUN）水平。
小 结
在维持性血液透析患者中，糖尿病肾病的死亡率明显高于非糖尿病者。在透析过程中，医护人员要加强透析参数和生命体征的监测，重视患者主诉，及早发现、处理并发症。不断评估患者全身情况，调整治疗方案，改变不良生活习惯，减少并发症的发生。
参考文献
1 王海燕.肾脏病学［M］.北京:人民卫生出版社,2006:949.
2 汪涛,陈孟华.糖尿病肾病的透析治疗［J］.肾脏病与透析肾移植杂志,2003,（4）.
3 许广平,李静.在血液透析中进餐对血糖的影响及护理［J］.齐鲁护理杂志,2000,（2）.