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（云南镇雄县人民医院骨科，云南,镇雄,657200）
【关键词】颈椎；骨折脱位；内固定。
【中图分类号】R274.12【文献标识码】A【文章编号】1005-1074(2009)04-0021-02
我院脊柱外科自2006年1月至2008年12月共收治18例下颈椎单节段骨折脱位并伴有不同程度神经损伤患者，均采用经颈前路减压自体髂骨植骨钛板内固定融合术治疗，取得了满意疗效，现报道如下。
1临床资料
1.1一般资料18例中男10例，女8例。年龄35～68岁，平均41岁。新鲜12例，陈旧6例，最长达108天。高处坠落伤9例，车祸伤4例，跌伤3例，重物压伤2例。C3~42例，C4~57例，C5~66例，C6~73例。单纯脱位7例，脱位并关节突交锁2例（双侧关节突交锁和单侧关节突交锁各1例），骨折并脱位9例（压缩性骨折7例，爆裂性骨折2例）。神经功能按Frankel分级法[1]分级为：B级1例，C级3例，D级7例，E级7例。
1.2手术方法[2]气管插管全麻后，置患者于仰卧位。颈肩部垫高，头稍向后仰并稍偏向左侧。取以损伤椎体为中心的颈右侧横切口进入，全长约7cm。先切开皮肤皮下及颈阔肌并适当向上下游离，继沿血管鞘与内脏鞘之间行锐性与钝性交替剥离逐渐进入直达椎前筋膜。将二鞘分别向内外侧牵开，充分暴露椎体两侧之颈长肌及椎前筋膜。在病变椎间隙内插入1.5cm深的定位针并经C臂X光机确认无误后切除病变椎间盘和相邻之上下终板。用Caspar椎体撑开器逐渐撑开病椎继续切除残余致压物。向后尽量达后纵韧带，两侧只到Luschka关节。经撑开撬拨复位并再经C臂X光机确认复位满意后，取自体髂骨三面皮质骨块修整为大小合适之骨块植入减压槽内并用颈前路锁定钛板内固定。用C臂X光机再一次确认病变节段椎体高度和序例以及生理前屈等均恢复正常，后凸畸形矫正满意锁定钛板位置正常，则冲洗切口，放置引流，关闭切口。
1.3围手术期处理术前术后用颈托制动，新鲜患者行颅骨牵引。向左侧推移气管食道，每天三次，每次5～10分钟。查三大常规、出凝血时间、血型、肝肾功能、血液生化、心电图和摄胸片，了解心肺功能。作腹部彩色B超，了解腹部脏器情况。摄颈椎正侧位X光片，病变节段CT和MRI详细了解病变节段病理情况。术后应用抗生素、激素和脱水剂一周。术后2～3天拔除橡皮片引流条，5～6天折线。术后3天离床活动，6周及3月摄X光片、CT和MRI复查，了解植骨融合和内固定稳定情况。
2治疗结果
本组18例均获随访，时间7～12月，平均8个月。无死亡和神经脊髓损害加重病例、无重要脏器损伤、无钛板螺钉松动、滑移、折骨、无植骨块移位、滑脱或塌陷，植骨术后6个月均获得牢固的骨性融合。无假关节、骨不连，颈椎椎间高度，生理曲度及颈椎稳定性维持良好，复位满意。脊髓神经功能得到不同程度改善，Frankel分级平均提高1～2级。
3典型病例[3]
患者女性，53岁，外伤致颈部疼痛、畸形、活动受限并双上肢麻木、右肩部活动受限108天，于2008年5月23日入院。查体：颈部前屈畸形，后伸旋转受限。C4~6后突畸形，C4~5棘突间距增宽。双下肢感觉运动正常，右侧上肢Hoffmann征阳性，其余病理反射未引出。颈部X光片、CT和MRI提示：。C4~5陈旧性骨折脱位（Ⅳ度前脱，Ⅰ度侧脱，双侧关节突交锁），。C2~3椎间盘突出，。C4~5间盘突出并相应节段不稳、椎管狭窄和脊髓损伤。经过5天充分术前准备后，于2008年5月28日在插管全麻下行经颈前路减压植骨钛板内固定融合术。术中失约200ml，历时3h40min。术后病人无脊髓神经受损表现，双止肢麻木及右肩部活动受限有所缓解。切口一期愈合。术后X线片及MRI示：术前侧方脱位完全矫正，45度后凸畸形矫正到前凸约10度，颈椎间高度及序列恢复正常，减压基本彻底、脊髓解除受压，内植物形态位置正常。详见图1～图8。
5讨论
5.1下颈椎骨折脱位的发病机制下颈椎骨折脱位是因颈椎受屈曲与旋转等暴力造成。在屈曲与旋转暴力作用下，上位椎体向前移位，而下位椎体则相对向后移位，从而形成下颈的骨折与脱位。相邻椎体相互挤压损伤纤维环，关节突的交锁，关节囊的破裂，黄韧带被撕裂以及随之而形成的血肿等，不但使颈椎不稳定，尚可导致颈椎管狭窄，颈脊髓和神经根已可遭受到不同程度的受压和损伤。[4]
5.2下颈椎骨折脱位的影像学特点颈椎正位X线片难以发现颈椎骨折脱位的征象，侧位X线片不但能清楚显示下颈椎骨折脱位的征象，且若有关节突交锁侧位X线片即可表现出伤椎下关节突位于下位颈椎上关节突的前方。对陈旧性下颈椎骨折脱位合并损伤节段不稳患者摄颈部屈伸动力位片可显示损伤节段的不稳定。若相邻椎体所形成的角>11度或椎体移动距离>3.5mm即可表示不稳[5]。CT是一种可靠的检查方法，它可以清楚地显示颈椎骨折脱位以及骨性椎管的狭窄情况。MRI可以进一步显示脊髓的受损情况。
5.3下颈椎骨折脱位手术入路的选择近年来，由于内固定材料的不断更新，多数学者主张通过开放性复位内固定和植骨融合术治疗颈椎骨折脱位。对下颈椎骨折脱位是采取前入路还是后入路必须具体情况具体分析。对于新鲜病例，先行颅骨牵引3～4天，首次3～4kg，每次增加2kg，直到复位后行颈前路减压植骨融合钛板内固定无疑是首选。由于我县农村贫困人员多，及时就医意识淡薄，不少病人当病痛难以忍受来就医时已属陈旧性病例。此时，颈后方的项韧带、黄韧带等因断裂，大量斑痕形成，采用后路手术可能导致脊髓神经根受损。前后路联合手术则创伤大，风险也大，尚加重病人经济负担。故笔者认为除严重的椎体压缩性骨折和关节面骨折并突入椎管者宜选择后路或前后路联合入路外，无论新鲜或陈旧均应采用经前路单间盘切除或椎体次全切除减压植骨融合术。经颈前路减压植骨融合钛板内固定术是一种安全、简便和有效的治疗方法。
5.4手术体会术前一周教会病人家属作气管和食道向左侧椎移的训练，以便术中易暴露病灶和预防术后不适。合适的体位对手术成败起到不可忽视的作用。颈椎的运动轴线位于相当于髓核的中央部，当颈椎极度过伸时，由于前纵韧带的张应力导致复位困难，甚至有损伤脊髓的可能。适宜的体位能使椎管后方的椎板、黄韧带松驰，前纵韧带的张力适中，为减压、复位带来很大方便。术中应认真触摸和辩认血管鞘和内脏鞘，以防损伤大血管引起大出血而危及生命。切除椎体时应由下到上，由简单到复杂，边撑开边切除的原则，逐一切除间盘和椎体，禁用骨刀。可将置入用撑开钉作为钛板的主钉，可减少手术操作时间，有效控制出血量。植骨块除去放入减压槽长度外，两头分别多留0.2cm薄皮质骨，相嵌于椎体前缘防止骨块下移压迫脊髓。
5.5并发症的预防在牵拉气管和食管暴露病灶时，应避免将其卡压于椎体和拉钩之间，还要避免长时间的牵拉，以减少术后出现吞咽困难或其他并发症的发生。颈髓损伤是颈前路手术最严重的并发症。术中因麻醉、器械刺激、操作失误、植骨块压迫或减压不彻底等都可损伤脊髓，导致神经症状加重或出现不同程度的神经症状。为此，术中操作应轻柔规范，有效防止硬脊膜撕裂，避免脑脊液漏的发生。解剖层次清楚、操作细致，避免重要神经和器管的损伤。术后激素的常规应用以及精心的护理能够尽快促进病人的康复和有效预防术后并发症的发生。
5.6总结下颈椎指C3~7，其损伤发病率较上颈椎C1~2明显为多。下颈椎骨折脱位是指椎体骨折与椎节脱位同时发生，好发于C4~5、C5~6、C6~7三个节段，多伴脊髓损伤。各种暴力包括牵张暴力、压缩暴力、屈曲暴力、旋转暴力等均可导致下颈椎骨折脱位，但以屈曲、压缩和旋转暴力为多。治疗下颈椎骨折脱位的目的在于恢复颈椎序列、维持颈椎的稳定性，以达到保护颈髓、减轻及防止继发损害的目的。传统的内固定方法，如棘突间钢丝环内固定、棘突钢板、Lugue棒或环等固定技术，都存在固定不坚强或使用范围有限等问题。近年来应用的颈椎椎弓根钉、颈椎侧块钢板等技术，其操作技术要求高，手术难度大。而经颈椎前路减压植骨融合钛板系统内固定治疗单节段下颈椎骨折脱位，入路便捷，操作简单，对病人损伤小，并发症少、风险少、去除致压物方便，生物相容性好，无磁性，能提高被融合节段的稳定性，有利于术后康复，防止植骨块滑移，促进植骨融合〔6~7〕。因此，该方法是一种安全、简便、有效的方法，大多数临床骨科医师都能掌握，应在广大基层医院推广和运用。
参考文献
[1]侯树勋.脊柱外科学[M].北京：人民军医出版社，2005，9：356－357
[2]雷伟，李明全.脊柱内固定系统应用指南[M].西安：第四军医大学出版社，2004，417－418
[3]吴长沙，李攀.陈旧性颈4～5骨折脱位并颈脊髓损伤1例[J].大理学院学报，2008，7（10）：84－87
[4]王立功，陈先，安毅,等.下颈椎单关节脱位损伤的临床观察及诊治[J].中国骨与关节损伤杂志，2008，23（8）：617－619
[5]骨少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].第3版。北京：人民军医出版社，2005，564
[6]任国文，王国柱，肖斌,等.颈椎侧块钢板螺钉内固定治疗下颈椎骨折脱位[J].实用骨科杂志，2007，13（5）：259－261
[7]孔凡奇，王志烈，谢辉,等.颈前路减压植骨钛板内固定治疗脊髓型颈椎病[J].实用骨科杂志，2009，15（1）：36－38
(收稿日期：2009.01.06)
【关键词】颈椎；骨折脱位；内固定。
【中图分类号】R274.12【文献标识码】A【文章编号】1005-1074(2009)04-0021-02
我院脊柱外科自2006年1月至2008年12月共收治18例下颈椎单节段骨折脱位并伴有不同程度神经损伤患者，均采用经颈前路减压自体髂骨植骨钛板内固定融合术治疗，取得了满意疗效，现报道如下。
1临床资料
1.1一般资料18例中男10例，女8例。年龄35～68岁，平均41岁。新鲜12例，陈旧6例，最长达108天。高处坠落伤9例，车祸伤4例，跌伤3例，重物压伤2例。C3~42例，C4~57例，C5~66例，C6~73例。单纯脱位7例，脱位并关节突交锁2例（双侧关节突交锁和单侧关节突交锁各1例），骨折并脱位9例（压缩性骨折7例，爆裂性骨折2例）。神经功能按Frankel分级法[1]分级为：B级1例，C级3例，D级7例，E级7例。
1.2手术方法[2]气管插管全麻后，置患者于仰卧位。颈肩部垫高，头稍向后仰并稍偏向左侧。取以损伤椎体为中心的颈右侧横切口进入，全长约7cm。先切开皮肤皮下及颈阔肌并适当向上下游离，继沿血管鞘与内脏鞘之间行锐性与钝性交替剥离逐渐进入直达椎前筋膜。将二鞘分别向内外侧牵开，充分暴露椎体两侧之颈长肌及椎前筋膜。在病变椎间隙内插入1.5cm深的定位针并经C臂X光机确认无误后切除病变椎间盘和相邻之上下终板。用Caspar椎体撑开器逐渐撑开病椎继续切除残余致压物。向后尽量达后纵韧带，两侧只到Luschka关节。经撑开撬拨复位并再经C臂X光机确认复位满意后，取自体髂骨三面皮质骨块修整为大小合适之骨块植入减压槽内并用颈前路锁定钛板内固定。用C臂X光机再一次确认病变节段椎体高度和序例以及生理前屈等均恢复正常，后凸畸形矫正满意锁定钛板位置正常，则冲洗切口，放置引流，关闭切口。
1.3围手术期处理术前术后用颈托制动，新鲜患者行颅骨牵引。向左侧推移气管食道，每天三次，每次5～10分钟。查三大常规、出凝血时间、血型、肝肾功能、血液生化、心电图和摄胸片，了解心肺功能。作腹部彩色B超，了解腹部脏器情况。摄颈椎正侧位X光片，病变节段CT和MRI详细了解病变节段病理情况。术后应用抗生素、激素和脱水剂一周。术后2～3天拔除橡皮片引流条，5～6天折线。术后3天离床活动，6周及3月摄X光片、CT和MRI复查，了解植骨融合和内固定稳定情况。
2治疗结果
本组18例均获随访，时间7～12月，平均8个月。无死亡和神经脊髓损害加重病例、无重要脏器损伤、无钛板螺钉松动、滑移、折骨、无植骨块移位、滑脱或塌陷，植骨术后6个月均获得牢固的骨性融合。无假关节、骨不连，颈椎椎间高度，生理曲度及颈椎稳定性维持良好，复位满意。脊髓神经功能得到不同程度改善，Frankel分级平均提高1～2级。
3典型病例[3]
患者女性，53岁，外伤致颈部疼痛、畸形、活动受限并双上肢麻木、右肩部活动受限108天，于2008年5月23日入院。查体：颈部前屈畸形，后伸旋转受限。C4~6后突畸形，C4~5棘突间距增宽。双下肢感觉运动正常，右侧上肢Hoffmann征阳性，其余病理反射未引出。颈部X光片、CT和MRI提示：。C4~5陈旧性骨折脱位（Ⅳ度前脱，Ⅰ度侧脱，双侧关节突交锁），。C2~3椎间盘突出，。C4~5间盘突出并相应节段不稳、椎管狭窄和脊髓损伤。经过5天充分术前准备后，于2008年5月28日在插管全麻下行经颈前路减压植骨钛板内固定融合术。术中失约200ml，历时3h40min。术后病人无脊髓神经受损表现，双止肢麻木及右肩部活动受限有所缓解。切口一期愈合。术后X线片及MRI示：术前侧方脱位完全矫正，45度后凸畸形矫正到前凸约10度，颈椎间高度及序列恢复正常，减压基本彻底、脊髓解除受压，内植物形态位置正常。详见图1～图8。
5讨论
5.1下颈椎骨折脱位的发病机制下颈椎骨折脱位是因颈椎受屈曲与旋转等暴力造成。在屈曲与旋转暴力作用下，上位椎体向前移位，而下位椎体则相对向后移位，从而形成下颈的骨折与脱位。相邻椎体相互挤压损伤纤维环，关节突的交锁，关节囊的破裂，黄韧带被撕裂以及随之而形成的血肿等，不但使颈椎不稳定，尚可导致颈椎管狭窄，颈脊髓和神经根已可遭受到不同程度的受压和损伤。[4]
5.2下颈椎骨折脱位的影像学特点颈椎正位X线片难以发现颈椎骨折脱位的征象，侧位X线片不但能清楚显示下颈椎骨折脱位的征象，且若有关节突交锁侧位X线片即可表现出伤椎下关节突位于下位颈椎上关节突的前方。对陈旧性下颈椎骨折脱位合并损伤节段不稳患者摄颈部屈伸动力位片可显示损伤节段的不稳定。若相邻椎体所形成的角>11度或椎体移动距离>3.5mm即可表示不稳[5]。CT是一种可靠的检查方法，它可以清楚地显示颈椎骨折脱位以及骨性椎管的狭窄情况。MRI可以进一步显示脊髓的受损情况。
5.3下颈椎骨折脱位手术入路的选择近年来，由于内固定材料的不断更新，多数学者主张通过开放性复位内固定和植骨融合术治疗颈椎骨折脱位。对下颈椎骨折脱位是采取前入路还是后入路必须具体情况具体分析。对于新鲜病例，先行颅骨牵引3～4天，首次3～4kg，每次增加2kg，直到复位后行颈前路减压植骨融合钛板内固定无疑是首选。由于我县农村贫困人员多，及时就医意识淡薄，不少病人当病痛难以忍受来就医时已属陈旧性病例。此时，颈后方的项韧带、黄韧带等因断裂，大量斑痕形成，采用后路手术可能导致脊髓神经根受损。前后路联合手术则创伤大，风险也大，尚加重病人经济负担。故笔者认为除严重的椎体压缩性骨折和关节面骨折并突入椎管者宜选择后路或前后路联合入路外，无论新鲜或陈旧均应采用经前路单间盘切除或椎体次全切除减压植骨融合术。经颈前路减压植骨融合钛板内固定术是一种安全、简便和有效的治疗方法。
5.4手术体会术前一周教会病人家属作气管和食道向左侧椎移的训练，以便术中易暴露病灶和预防术后不适。合适的体位对手术成败起到不可忽视的作用。颈椎的运动轴线位于相当于髓核的中央部，当颈椎极度过伸时，由于前纵韧带的张应力导致复位困难，甚至有损伤脊髓的可能。适宜的体位能使椎管后方的椎板、黄韧带松驰，前纵韧带的张力适中，为减压、复位带来很大方便。术中应认真触摸和辩认血管鞘和内脏鞘，以防损伤大血管引起大出血而危及生命。切除椎体时应由下到上，由简单到复杂，边撑开边切除的原则，逐一切除间盘和椎体，禁用骨刀。可将置入用撑开钉作为钛板的主钉，可减少手术操作时间，有效控制出血量。植骨块除去放入减压槽长度外，两头分别多留0.2cm薄皮质骨，相嵌于椎体前缘防止骨块下移压迫脊髓。
5.5并发症的预防在牵拉气管和食管暴露病灶时，应避免将其卡压于椎体和拉钩之间，还要避免长时间的牵拉，以减少术后出现吞咽困难或其他并发症的发生。颈髓损伤是颈前路手术最严重的并发症。术中因麻醉、器械刺激、操作失误、植骨块压迫或减压不彻底等都可损伤脊髓，导致神经症状加重或出现不同程度的神经症状。为此，术中操作应轻柔规范，有效防止硬脊膜撕裂，避免脑脊液漏的发生。解剖层次清楚、操作细致，避免重要神经和器管的损伤。术后激素的常规应用以及精心的护理能够尽快促进病人的康复和有效预防术后并发症的发生。
5.6总结下颈椎指C3~7，其损伤发病率较上颈椎C1~2明显为多。下颈椎骨折脱位是指椎体骨折与椎节脱位同时发生，好发于C4~5、C5~6、C6~7三个节段，多伴脊髓损伤。各种暴力包括牵张暴力、压缩暴力、屈曲暴力、旋转暴力等均可导致下颈椎骨折脱位，但以屈曲、压缩和旋转暴力为多。治疗下颈椎骨折脱位的目的在于恢复颈椎序列、维持颈椎的稳定性，以达到保护颈髓、减轻及防止继发损害的目的。传统的内固定方法，如棘突间钢丝环内固定、棘突钢板、Lugue棒或环等固定技术，都存在固定不坚强或使用范围有限等问题。近年来应用的颈椎椎弓根钉、颈椎侧块钢板等技术，其操作技术要求高，手术难度大。而经颈椎前路减压植骨融合钛板系统内固定治疗单节段下颈椎骨折脱位，入路便捷，操作简单，对病人损伤小，并发症少、风险少、去除致压物方便，生物相容性好，无磁性，能提高被融合节段的稳定性，有利于术后康复，防止植骨块滑移，促进植骨融合〔6~7〕。因此，该方法是一种安全、简便、有效的方法，大多数临床骨科医师都能掌握，应在广大基层医院推广和运用。
参考文献
[1]侯树勋.脊柱外科学[M].北京：人民军医出版社，2005，9：356－357
[2]雷伟，李明全.脊柱内固定系统应用指南[M].西安：第四军医大学出版社，2004，417－418
[3]吴长沙，李攀.陈旧性颈4～5骨折脱位并颈脊髓损伤1例[J].大理学院学报，2008，7（10）：84－87
[4]王立功，陈先，安毅,等.下颈椎单关节脱位损伤的临床观察及诊治[J].中国骨与关节损伤杂志，2008，23（8）：617－619
[5]骨少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].第3版。北京：人民军医出版社，2005，564
[6]任国文，王国柱，肖斌,等.颈椎侧块钢板螺钉内固定治疗下颈椎骨折脱位[J].实用骨科杂志，2007，13（5）：259－261
[7]孔凡奇，王志烈，谢辉,等.颈前路减压植骨钛板内固定治疗脊髓型颈椎病[J].实用骨科杂志，2009，15（1）：36－38
(收稿日期：2009.01.06)