“能解决什么临床问题？”
　　这是一款新药第一时间必须回答的问题，也是2021年7月，国家药监局药审中心发布的《以临床价值为导向的抗肿瘤药物临床研发指导原则（征求意见稿）》，提出的明确要求。
　　此稿被称为“药物指南”，甫一推出，多家医药上市公司股价应声而落。
　　一位接近药监系统人士有自己的理解，“新药研发市场确实蓄积了一些泡沫和风险，指南只是叫醒了一些还在装睡的人，该醒醒了。”
　　什么药才是一款好药，药企还需要解决哪些问题，未来中国新药研发行业将如何发展？我们和这位接近药监系统人士聊了聊，试图了解监管部门制定政策背后的考量，以及对中国新药研发环境的思考。

什么是临床价值？

　　从患者的角度，批准上市的药应该一个比一个好，好体现在更有效、更安全、更便利或更可及，就是临床价值。但也看到一些对患者不利的现象出现。
　　比如，有的企业，拿着很多年前做完的临床试验结果，现在来申报。这个药在当下可能临床价值会很有限。
　　到底什么是药物的临床价值，此时审批人和企业会有很大分歧。之前了解到的一个情况是，审批团队认为，“你的产品临床价值有限。”企业会说，“我的产品临床试验做完，结果是阳性，你凭什么不批。”专家中间也有很多分歧，有一些参与了临床试验的专家，他的意见也许不客观。
　　企业当然都会觉得自己的产品好，而忽略产品的一些缺陷。比如原来定位是me-better的药，最后在临床上没有体现出优势。比如，对原来的化合物做了优化，但疗效和安全性都差不多，甚至还差一些。
　　这时，需要将到底什么是临床价值，客观、公平、系统地阐述出来，审评中心现在相当于把这个导向抛出来，让大家理性评估临床价值，对一些已经明显临床价值有限的项目进行取舍。也许有一些企业能够承担压力和风险，坚持做完试验后，如果自己不满意试验结果就不去斡旋，自动放弃。
　　这样形成一种良性循环，对整个制药产业是有帮助的。
　　外界对某类药物的感受也许只是一些数字，比如抗肿瘤药物PD-1。然而，企业和监管部门的感受很直接，竞争异常惨烈，千军万马过独木桥。两方都顶着很大的压力。
　　审评审批制度改革前，有的企业拿到临床批件去“忽悠”投资，不是真正为了去做这个药;有的企业拿到批件以后，也不知道下一步该怎么做。还有的产品已经做出一些数据，提示继续做下去意义不大，但还是不放弃，并开始找接盘，原因是企业对临床价值没有准确判断，或对行业环境前景的错判。
　　一旦进入一个赛道了，劝谁放手都不容易，因为前面大量的资金已经投入进去了，如PD-1赛道就是如此。另外，还得具备研发出的产品如果临床价值有限，即便是“阳性”结果也无法通过的远见。
　　这就需要提醒企业关注风险，从立项层面就要保持理性和前瞻性——预期临床价值有限或者临床优势前瞻性不足的产品就不要投了。已经有企业都在开展的试验，如果预期临床价值有限，要大胆壮士断臂，因为国际成熟研发环境一直是stop earlier，stop cheaper（早停早止损），相当于资源优化。这样做出来的药临床价值高，也更有竞争力。
　　如此一来，就不会有一个疾病有十个同类产品上市的情形，如果十几个药去竞争一个适应症，所有企业都可能会为了求快，而牺牲质量、降低标准，形成内卷。

临床试验标准不会降低

　　临床试验的标准，一旦升高就不会降低。
　　藥品监管部门批药的标准也越来越明确——药监不控制一个疾病最多批多少个药，但在相同时期会采用相同标准去审批。
　　现在国内的情况是，明明临床上已经有更好的药物，但企业在做临床试验的时候，还想和疗效差的药物比，因为这样更容易比赢。以临床价值为导向的指南，虽然没有说新药研究必须和最好的药去比，但也让大家产生了，和谁比能体现自己产品临床价值的思考。
　　在国内，现在懂得进退的企业还不那么多，它们的压力太大了，可能拿不到下一个节点或者产品不上市，这个企业就没了。
　　然而，这就像吃饭一样，已经吃上精粮了，不太可能回过头去再吃野菜，必须为患者和参加试验的受试者考虑这个问题。
　　如果一个适应症只有进口药，药监部门通常不会要求其他国产药品的临床试验去和进口药头对头，这个门槛对现在的中国药企来说太高了。
　　但如果在这个领域的治疗里，已经有国产药品了，并且是广泛应用的，那下一步就要考虑提高临床价值。相当于赛跑，已经有人跑到了终点，是否还允许刚到跑道上的人起跑，尤其是赛道上已有很多选手的情况下。如果允许，标准就会无休止地降下去，上市的药物质量和疗效将无法得到提升。
　　在这方面，药监部门的态度很坚决，也得到了临床专家和医生们的认可——临床专家总做相似的临床试验，也会觉得没价值。对受试者来说，参加一个临床试验，对照组是当前比较差的治疗，这也不符合伦理，如果对照组是当前最好的治疗，而试验组可能更好或者不差，那药监、医生和患者都欢迎这样设计的试验和药物。
　　其实以前也是有标准的，然而有时门关的不够彻底，或者没有经验的企业不了解，重复相同的错误。部分企业抱有一种错误的预期，觉得“别人都是这样做对照的，我也可以”。它们没有考虑到的是，临床实践的变化——已经批准了这么多有效药物，为什么要和最差的比？有时是心存侥幸，觉得这个要求不会落在我身上。
　　这次药物指南，把这个点明确地提出来，而且是以患者的角度出发，是非常有价值的。企业要么需要更加具有前瞻性的布局，要么就更快速地推进项目，进行差异化研发。如果这个适应症已经没价值了，就去做其他还可能有价值的，也能优化新药研发资源。

新药研发大洗牌

　　以前，不存在这么多药物扎堆去做临床三期的情况。自药品审评审批改革改变了临床试验的批准方式，从审批制改为默示许可，这极大释放了临床研发空间，就像现在大家都可以去读书，很多人都可以考大学一个道理。
　　我从药监部门了解到的一个情况是，今年初有企业曾经沟通，提出要做肺癌的一线治疗。企业得到的回复是，现在已经批了这种适应症的进口产品，也有国产产品。临床试验还要去和化疗比，这个设计没有被接受。
　　如果开展一个预期临床价值有限的临床试验，对企业来说风险很大。三期临床试验理论上是按亿投入的，一例受试者，如果按照50万元来计算，一个临床试验含400例受试者，整体成本就有2亿元。
　　新药想要过审，要回答为患者带来了什么，解决了什么问题。如哪种疾病，哪个阶段，对比已有的药物，有什么优势，解决了什么问题，综合来看这款新药有多大临床价值。
　　企业通过科学研究和试验数据提供了一个高价值的药物。比如说比现在疗效最好的药，效果更好;或者疗效和它差不多，但更安全或者更方便，如原来一周用一次，现在可以做到一个月一次，都是临床价值。
　　这个临床价值是主要监管国家的普遍共识，相对成熟的监管环境，企业会自觉遵照这个原则。
　　未来大部分国内药企还是要先做国内市场，其中的尖子生才有机会去国际上PK。医药行业没办法一口吃成胖子，需要一个有经验的团队，不是单靠某个领域的科学家就可以做出药来。经验还包括研究、转化、申报和跟各国监管机构打交道等。
　　现在激烈的研发竞争，和与国际接轨的审评理念都让企业感受到了压力和挑战。我了解到的一个情况是，有时药品监管部门提出一个临床试验的要求，有些企业是想做，但真的是含着泪说做不到。
　　国内药企正处在一个大洗牌阶段。现在标准已经非常明确，竞争会更激烈。随着政策环境变化，所有的药企先是能够活下去，然后有不同的产品进入关键赛道。几个大的药企已经有一定规模，也许能够一直走下去。
　　临床批件一点都不高大上，临床价值才是硬道理。对于初创企业，理想情形是研发出具有临床价值的产品，或者独立研发，或者与他人合作或被收购。
　　未来研发监管环境，以及现在的科创板上市规则，创新力不足的企业难以脱颖而出，较难诞生医药初创独角兽企业。当然，企业更需要合理的利润维持稳定的投入。
　　医药科技领域，欧美仍然走在前列，国内要步调一致，投资也应更加理性，提高医药科技公司的核心竞争力。希望整体环境更利于产业良性循环，为中国“健康2030”做好铺垫。