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【摘要】 目的：探讨经阴道二维、三维超声在诊断异位妊娠中的价值。方法：对49例经腹二维超声检查后疑有异位妊娠患者进行了阴道二维、三维超声成像，并与其宫腔镜、手术病理结果对比分析。结果：49例患者三维成像均获得了满意的冠状切面图像，输卵管妊娠42例，其中诊断宫角妊娠5例，肌壁间妊娠1例，误诊1例肌壁间妊娠（误为宫内正常早孕）；二维超声诊断输卵管妊娠42例，宫角妊娠2例，误诊5例：3例宫角妊娠误诊为输卵管间质部妊娠、2例肌壁间妊娠均误诊为宫内早孕，超声诊断结果与病理结果和宫腔镜比较，三维超声准确率为97.9%，二维超声为89.7%，二者差异有显著性（P<0.05）。结论：三维超声对异位妊娠的特异性和敏感性均优于二维超声，有非常好的临床应用价值。
【关键词】 三维超声；异位；妊娠
近年来人工流产的增多，增加了宫内感染的机率，异位妊娠的发生率也逐年增多。异位妊娠是妇科急症之一，易发生致命性腹腔内出血的,故早期诊断尤其重要。目前超声是明确诊断的主要方法，随着经阴道三维超声(3D-TVS)技术应用[1]，对异位妊娠的诊断率也在不断提高。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取在2010年1月至2011年8月在我科经腹超声经阴道超声检查疑似异位妊娠的患者49人，患者年龄21~43岁，停经时间38~80 d，血HCG升高，尿HCG均呈阳性。35例患者均伴有阴道不规则流血，其中腹部隐痛15例，腹痛剧烈10例, 22例行诊刮，组织内均未见绒毛。所有病例均行超声检查宫腔镜检查或手术治疗。
1.2 仪器与方法 GE 730 pro超声诊断仪，阴道型号RIC5-9H，探头频率3.3-10MH，扫描角度120°~180°。患者排空膀胱后，经阴道探头进行扫，首先在二维模式下全面观察了解子宫形态、大小、内膜及妊娠部位包块的大小、位置、结构，然后改三维模式进行扫描，将三维容积框大小能够包涵子宫、宫腔和宫旁组织等所要观察的部位, 进行三维成像，调整X、Y、Z轴，获得满意的三维图像后将以上信息记录并储存。
1.3 统计学处理 使用SPSS 13.0软件,检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 經阴道二维超声和经阴道三维超声对异位妊娠的诊断情况见表1
表1 经阴道二维超声和三维超声诊断异位妊娠的比较
两种检查方法的诊断准确率P<0.05
三维经阴道超声检查：49例患者均获得了满意的冠状切面图像，其中诊断输卵管妊娠42例，宫角妊娠5例，肌壁间妊娠1例，仅1例误诊：肌壁间妊娠误为宫内正常早孕；经阴道二维超声检查：诊断输卵管妊娠42例，宫角妊娠2例，共误诊5例：有3宫角妊娠误诊为输卵管间质部妊娠，2例肌壁间妊娠均误诊为宫内早孕，超声诊断结果经病理结果和宫腔镜证实。
2.2 宫角妊娠和肌壁间妊娠的经阴道三维超声表现见图1，图2。
3 讨论
异位妊娠是受精卵在子宫腔以外的器官或组织中着床发育而成，是妇产科常见的急腹症之一，其发生率占妊娠的0.5~1%，异位妊娠中有95%为输卵管妊娠，其他部位占5%。宫角妊娠及肌壁间妊娠均较少见。由于近年来异位妊娠的发生率增高，特别是以往罕见部位的异位妊娠发生率增加，从而增加了超声检查对本病的诊断难度。目前利用超声技术更早期发现罕见部位异位妊娠是研究的热点[2,3]早期明确诊断并进行早期干预，可避免引起严重并发症。
本研究采用经阴道二维和三维超声两种方式对异位妊娠疑似病例进行检查，结果发现经阴道三维超声检查有明显优势，诊断准确率明显高于二维超声，二者具有统计学意义。究其原因是因为二维超声仅能显示横切面和纵切面，未能全方位观察病变部位。而三维超声可同时显示子宫三个相互垂直的切面，并获得常规二维超声不能获得的冠状面图像，不仅可以清楚地显示子宫腔，还可通过移动X、Y、Z轴多角度、多层次地观察宫腔和宫旁病变。与常规二维超声相比，三维超声所获得的三维图像更清晰、直观、空间位置关系明确，通过三维成像后显示的子宫冠状切面可直接观察宫腔的全貌、宫底的形态、输卵管与宫腔的关系，以及宫角和输卵管间质部的关系，宫壁和宫腔的界限，从而直观地判断孕囊着床部位，弥补了二维超声的不足，提高了诊断的准确性。
本研究共有5例误诊和漏诊，一方面是因为对宫角妊娠和肌壁间妊娠等少见部位的异位妊娠认识不足，其次是因为二维超声因为不能显示冠状面，未能完全清晰暴露出宫腔形态，对于早期宫角部位小胎囊位置判断失误，且宫角与输卵管位置关系显示不清晰以及宫腔与孕囊之间的关系，特别是二者间存在的少许宫壁肌层没有显示清晰，因而将3例宫角妊娠误诊为输卵管间质部妊娠、2例肌壁间妊娠误诊为宫内妊娠。
典型的宫角妊娠可见到孕囊紧靠宫底，仔细观察可见局部宫底肌层菲薄，且孕囊与宫腔有一定距离，孕囊位于宫角部位，并与子宫内膜线连续，其周围可见完整的肌层。在横断面上可见到孕囊偏于一角的偏心圆征象。由于孕囊位于宫角，明确孕囊和宫腔及输卵管的关系是诊断及鉴别诊断宫角妊娠和间质部妊娠的关键。肌壁间妊娠孕囊可与宫腔很接近，横断面和纵断面观其位置与宫腔线很难界定有无肌层存在，而这些结构关系在子宫冠状面上显示比较清晰[4]，因此冠状切面图像对明确诊断意义相对重大。
4 结论
传统经阴道二维超声仅能显示纵切面和横切面，不能够全方位显示病变位置，而经阴道三维超声可以显示冠状切面，弥补了二维超声的不足，可以多角度多切面观察病变部位与宫腔、输卵管以及宫旁组织的关系，可以明显提高异位妊娠的诊断准确度，值得临床推广应用。
参考文献
［1］Araujo Junior E,Zanforlin Filho SM,Pires CR,et al.Three-di-mensional transvaginal sonographic diagnosis of early and asymp-tomatic interstitial pregnancy J.Arch Gynecol Obstet,2007,275(3):207-210.
［2］凌艳,郭端英,罗华坚.子宫角妊娠的早期诊断与处理J.现代医药卫生,2007,24(12):1752-1753.
［3］LING Y,GUO RY,LUO HJ.The early diagnosis and treatment of corneal pregnancy J.Modern Medicine and Sanitation,2007,24(12):1752-1753.Chinese
［4］HAMPER UM,TRAPANOTTO V,SHETH S,et al.Three-di-mensio
nal US:preliminary clinial experience J.Radiology,1994,191(2):397-401.
图1 宫角妊娠的经阴道三维超声图表现
图2 肌壁间妊娠经阴道三维超声表现
【关键词】 三维超声；异位；妊娠
近年来人工流产的增多，增加了宫内感染的机率，异位妊娠的发生率也逐年增多。异位妊娠是妇科急症之一，易发生致命性腹腔内出血的,故早期诊断尤其重要。目前超声是明确诊断的主要方法，随着经阴道三维超声(3D-TVS)技术应用[1]，对异位妊娠的诊断率也在不断提高。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取在2010年1月至2011年8月在我科经腹超声经阴道超声检查疑似异位妊娠的患者49人，患者年龄21~43岁，停经时间38~80 d，血HCG升高，尿HCG均呈阳性。35例患者均伴有阴道不规则流血，其中腹部隐痛15例，腹痛剧烈10例, 22例行诊刮，组织内均未见绒毛。所有病例均行超声检查宫腔镜检查或手术治疗。
1.2 仪器与方法 GE 730 pro超声诊断仪，阴道型号RIC5-9H，探头频率3.3-10MH，扫描角度120°~180°。患者排空膀胱后，经阴道探头进行扫，首先在二维模式下全面观察了解子宫形态、大小、内膜及妊娠部位包块的大小、位置、结构，然后改三维模式进行扫描，将三维容积框大小能够包涵子宫、宫腔和宫旁组织等所要观察的部位, 进行三维成像，调整X、Y、Z轴，获得满意的三维图像后将以上信息记录并储存。
1.3 统计学处理 使用SPSS 13.0软件,检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 經阴道二维超声和经阴道三维超声对异位妊娠的诊断情况见表1
表1 经阴道二维超声和三维超声诊断异位妊娠的比较
两种检查方法的诊断准确率P<0.05
三维经阴道超声检查：49例患者均获得了满意的冠状切面图像，其中诊断输卵管妊娠42例，宫角妊娠5例，肌壁间妊娠1例，仅1例误诊：肌壁间妊娠误为宫内正常早孕；经阴道二维超声检查：诊断输卵管妊娠42例，宫角妊娠2例，共误诊5例：有3宫角妊娠误诊为输卵管间质部妊娠，2例肌壁间妊娠均误诊为宫内早孕，超声诊断结果经病理结果和宫腔镜证实。
2.2 宫角妊娠和肌壁间妊娠的经阴道三维超声表现见图1，图2。
3 讨论
异位妊娠是受精卵在子宫腔以外的器官或组织中着床发育而成，是妇产科常见的急腹症之一，其发生率占妊娠的0.5~1%，异位妊娠中有95%为输卵管妊娠，其他部位占5%。宫角妊娠及肌壁间妊娠均较少见。由于近年来异位妊娠的发生率增高，特别是以往罕见部位的异位妊娠发生率增加，从而增加了超声检查对本病的诊断难度。目前利用超声技术更早期发现罕见部位异位妊娠是研究的热点[2,3]早期明确诊断并进行早期干预，可避免引起严重并发症。
本研究采用经阴道二维和三维超声两种方式对异位妊娠疑似病例进行检查，结果发现经阴道三维超声检查有明显优势，诊断准确率明显高于二维超声，二者具有统计学意义。究其原因是因为二维超声仅能显示横切面和纵切面，未能全方位观察病变部位。而三维超声可同时显示子宫三个相互垂直的切面，并获得常规二维超声不能获得的冠状面图像，不仅可以清楚地显示子宫腔，还可通过移动X、Y、Z轴多角度、多层次地观察宫腔和宫旁病变。与常规二维超声相比，三维超声所获得的三维图像更清晰、直观、空间位置关系明确，通过三维成像后显示的子宫冠状切面可直接观察宫腔的全貌、宫底的形态、输卵管与宫腔的关系，以及宫角和输卵管间质部的关系，宫壁和宫腔的界限，从而直观地判断孕囊着床部位，弥补了二维超声的不足，提高了诊断的准确性。
本研究共有5例误诊和漏诊，一方面是因为对宫角妊娠和肌壁间妊娠等少见部位的异位妊娠认识不足，其次是因为二维超声因为不能显示冠状面，未能完全清晰暴露出宫腔形态，对于早期宫角部位小胎囊位置判断失误，且宫角与输卵管位置关系显示不清晰以及宫腔与孕囊之间的关系，特别是二者间存在的少许宫壁肌层没有显示清晰，因而将3例宫角妊娠误诊为输卵管间质部妊娠、2例肌壁间妊娠误诊为宫内妊娠。
典型的宫角妊娠可见到孕囊紧靠宫底，仔细观察可见局部宫底肌层菲薄，且孕囊与宫腔有一定距离，孕囊位于宫角部位，并与子宫内膜线连续，其周围可见完整的肌层。在横断面上可见到孕囊偏于一角的偏心圆征象。由于孕囊位于宫角，明确孕囊和宫腔及输卵管的关系是诊断及鉴别诊断宫角妊娠和间质部妊娠的关键。肌壁间妊娠孕囊可与宫腔很接近，横断面和纵断面观其位置与宫腔线很难界定有无肌层存在，而这些结构关系在子宫冠状面上显示比较清晰[4]，因此冠状切面图像对明确诊断意义相对重大。
4 结论
传统经阴道二维超声仅能显示纵切面和横切面，不能够全方位显示病变位置，而经阴道三维超声可以显示冠状切面，弥补了二维超声的不足，可以多角度多切面观察病变部位与宫腔、输卵管以及宫旁组织的关系，可以明显提高异位妊娠的诊断准确度，值得临床推广应用。
参考文献
［1］Araujo Junior E,Zanforlin Filho SM,Pires CR,et al.Three-di-mensional transvaginal sonographic diagnosis of early and asymp-tomatic interstitial pregnancy J.Arch Gynecol Obstet,2007,275(3):207-210.
［2］凌艳,郭端英,罗华坚.子宫角妊娠的早期诊断与处理J.现代医药卫生,2007,24(12):1752-1753.
［3］LING Y,GUO RY,LUO HJ.The early diagnosis and treatment of corneal pregnancy J.Modern Medicine and Sanitation,2007,24(12):1752-1753.Chinese
［4］HAMPER UM,TRAPANOTTO V,SHETH S,et al.Three-di-mensio
nal US:preliminary clinial experience J.Radiology,1994,191(2):397-401.
图1 宫角妊娠的经阴道三维超声图表现
图2 肌壁间妊娠经阴道三维超声表现