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【摘要】 目的：探討食指背侧皮瓣加拇指掌背侧皮神经营养血管岛状皮瓣在拇指远节套脱样软组织缺损修复中的应用效果。方法：将64例拇指远节套脱样软组织缺损患者随机分为对照组和观察组，各32例，对照组给予腹部皮瓣修复手术治疗，观察组给予食指背侧皮瓣加拇指掌背侧皮神经营养血管岛状皮瓣修复手术，观察两组术后3周皮瓣生存状况、手部感觉指标和术后10个月左右的手部功能恢复情况及皮瓣外观修复情况。结果：所有患者术后无切口感染，皮瓣全部成活;术后3周，观察组手指感觉指标中关于触觉、温度觉、单丝法、皮瓣两点辨别觉、供区瘢痕挛缩程度改善情况均显著优于对照组（P<0.05）;术后随访，观察组手臂与肩关节运动障碍（DASH）量表评分显著高于对照组（P<0.05），手部功能恢复优良率为87.50%，显著高于对照组的68.75%（P<0.05）;术后随访期间，观察组手部臃肿发生率为9.38%，显著低于对照组的31.25%（P<0.05）。结论：食指背侧皮瓣加拇指掌背侧皮神经营养血管岛状皮瓣在拇指远节套脱样软组织缺损修复中成活率良好，可明显提高患者手指灵敏性，促进手部整体功能恢复，患处皮肤色泽、质地等恢复良好，术后植皮处臃肿等并发症少。
【关键词】 食指背侧皮瓣 拇指掌背侧皮神经营养血管岛状皮瓣 拇指远节套脱样软组织缺损
Application of Dorsolateral Flap of Index Finger and Dorsolateral Neurocutaneous Nutrition Island Flap of Thumb Palm in the Repair of Soft Tissue Defects of Degloving Distal Thumb/ZHU Yongnian， TAN Yongtao， WU Jianbin. //Medical Innovation of China， 2019， 16（29）： 0-051
[Abstract] Objective： To explore the application effect of dorsolateral flap of index finger and dorsolateral neurocutaneous nutrition island flap of thumb palm in the repair of soft tissue defects of degloving distal thumb. Method： A total of 64 patients with soft tissue defects of degloving distal thumb were randomly divided into the control group and the observation group， 32 cases in each group. The control group was given abdominal flap repair， and the observation group was given dorsolateral flap of index finger and dorsolateral neurocutaneous nutrition island flap of thumb palm for repair. The flap survival status and hand sensation indexes at 3 weeks after operation and hand function recovery and flap appearance repair at about 10 months after operation of two groups were observed. Result： All patients had no incision infection and all flaps survived. At 3 weeks after operation， the improvements of hand sensation indexes of touch sensation， temperature sensation， monofilament， flap two-points discrimination and scar contracture degree in donor site in the observation group were significantly better than those in control group （P<0.05）. Postoperative follow-up， the score of disabilities of arm， shoulder and hand （DASH） scale in the observation group was significantly higher than that in control group （P<0.05）， and the excellent and good rate of hand function recovery was significantly higher than that in the control group （87.50% vs 68.75%） （P<0.05）. During follow-up after operation， the incidence rate ofhand swelling in the observation group was significantly lower than that in the control group （9.38% vs 31.25%） （P<0.05）. Conclusion： Dorsolateral flap of index finger and dorsolateral neurocutaneous nutrition island flap has a good survival rate in the repair of soft tissue defects of degloving distal thumb， and it can significantly improve the finger sensitivity and promote the recovery of hand overall function， and it has good recovery of color and texture of affected skin， and has few postoperative complications such as swelling at skin grafts. [Key words] Dorsolateral flap of index finger Dorsolateral neurocutaneous nutrition island flap of thumb palm Soft tissue defects of degloving distal thumb
First-author’s address： Jianghai District People’s Hospital of Jiangmen City， Jiangmen 529080， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.29.012
拇指在手部抓握捏持活动中占据重要位置，占整个手部功能的40%，一旦拇指远节套脱样软组织缺损，可造成18%的手部功能丧失，严重影响患者的正常生活和工作[1-3]。临床外科针对拇指远节套脱样软组织缺损常采取不同皮瓣如腹部皮瓣、食指背侧皮瓣及拇指背侧皮神经营养血管岛状皮瓣等进行修复，但不同皮瓣修复方法的优劣势和疗效均存在不同差异[4-6]。针对本院32例拇指远节套脱样软组织缺损进行食指背侧皮瓣+拇指掌背侧皮神经营养血管岛状皮瓣修复手术治疗，观察疗效。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2015年9月-2018年9月江门市江海区人民医院西医骨科收治的64例拇指远节套脱样软组织缺损患者。纳入标准：伤后24 h内入院后转至亚急诊手术者;拇指远端软组织缺损面积在1.8 cm×2.0 cm～2.5 cm×3.0 cm;年龄18～60岁;食指背侧皮瓣及拇指掌背侧皮神经营养血管岛状皮瓣完整。排除标准：严重器质性疾病;凝血功能障碍;免疫系统疾病;先天性手部畸形;食指背侧、拇指掌背侧供皮区缺损、坏死或结痂;合并严重高血压等基础性疾病;对本研究手术存在其他禁忌证。64例病例均符合上述入组标准，按照密封信封法随机分为对照组（n=32例）和观察组（n=32例）。经医院伦理委员会批准，患者知情本研究内容，并签署知情同意书。
1.2 方法 对照组应用腹部皮瓣对拇指远节套脱样软组织缺损进行修复治疗，取仰卧位，局部麻醉腹部、手部，常规清创，修复创面边缘并进行止血处理，将腹部皮瓣设计好后在无张力的作用下修复于拇指远节套脱样软组织缺损处，并将患肢固定于腹部7 d，待3～4周伤口愈合后断蒂。
观察组采用食指背侧皮瓣加拇指掌背侧皮神经营养血管岛状皮瓣进行拇指远节套脱样软组织缺损修修复治疗。设计食指背侧皮瓣和拇指背侧皮神经营养血管岛状皮瓣，注意皮瓣长：宽控制在1.5︰1～2︰1，皮瓣面积大于实际创面的20%左右，皮瓣蒂部略宽，形状宜取水滴状或网球拍状，设计皮瓣长轴时，注意保持与皮神经走行一致，旋转点需小于拇指指间关节近侧部分0.5 cm。取仰卧位，待臂丛麻醉满意后，采用气囊止血带进行止血处理，常规清创，切开近端皮瓣，游离并切断浅筋膜层内皮神经，处理皮下筋膜组织1 cm左右宽度，切取皮瓣蒂部，旋转蒂部180°，将皮神经与指神经残端吻合，常规缝合创面，针对可拉拢缝合的供瓣区创面则拉拢，若不可拉拢则换成全厚皮植皮，常规打包加压包扎。术后，抬高患肢并进行烤灯照射，同时，常规给予创面抗栓、抗凝处理，保持皮瓣湿润，避免血管因干燥而产生痉挛，术后及时观察受瓣区是否存在高凝状态，当拇指可简单活动则给予拇指功能康复锻炼。
对所有患者进行为期6～12个月的定期随访，平均随访时间为10.55个月，保持与患者联系，以便随时了解患者病情康复情况并及时给予康复指导。
1.3 观察指标与评定标准 （1）皮瓣生存状况及感觉指标：于术后3周观察两组移植皮瓣是否全部成功，并评估统计患者触觉、温度觉、压觉（单丝法）、皮瓣两点辨别觉、供区瘢痕挛缩程度（+/-说明瘢痕正常或不明显，+说明瘢痕较少记为1分，++说明瘢痕范围中等记为2分，+++表示说明范围较广记为3分）[7]。（2）手部整体功能评估：采用手臂与肩关节运动障碍（DASH）量表评估两组患者的术后随访的手部整体功能恢复情况，内容涉及写字、扫地、推门等34项内容，采用4级评分法（1～4分），分值越高，表示患者手部整体功能障碍越严重[8];将手部功能恢复情况依据DASH得分为优、良、中、差，分别为0～20分、21～45分、46～60分、>60分，记录优良率。（3）皮瓣外观修复情况：于术后随访期间，观察两组患者的皮瓣颜色、质地及臃肿情况。
1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。显著性水平α=0.05。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般资料比较 对照组32例患者中，男20例，女12例;年龄18～55岁，平均（33.12±6.12）岁;病因：碾伤5例，电锯切割伤15例，挤压绞轧伤10例，其他2例。观察组32例患者中，男22例，女10例;年龄20～58歲，平均（33.88±6.23）岁;病因：碾伤4例，电锯切割伤14例，挤压绞轧伤11例，其他3例。两组性别、年龄、病因等比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 两组皮瓣生存情况和手部感觉指标对比 所有患者术后无切口感染，皮瓣全部成活。观察组手指感觉指标中关于触觉、温度觉、单丝法、皮瓣两点辨别觉、供区瘢痕挛缩程度改善情况均显著优于对照组（P<0.05），见表1。
2.3 两组手部整体功能恢复情况对比 观察组DASH评分显著高于对照组（P<0.05）;DASH评分优良率为87.50%，显著高于对照组的68.75%（P<0.05）。见表2。
2.4 两组皮瓣外观对比 两组患者均获得有效随访，其中观察组移植皮瓣色泽红润，厚薄适中，质地良好，均未行皮瓣修薄术，仅3例出现轻度臃肿，外形较佳;对照组移植皮瓣色泽红润，10例出现臃肿，外形和质地恢复一般。观察组手部臃肿发生率为9.38%，显著低于对照组的31.25%（字2=4.730，P=0.030）。 3 讨论
此次研究将食指背侧皮瓣+拇指掌背侧皮神经营养血管岛状皮瓣应用于本院32例拇指远节套脱样软组织缺损患者（观察组）修复手术中，所有患者皮瓣全部成活，均未发生术后感染，其触觉、温度觉、单丝法、皮瓣两点辨别觉、供区瘢痕挛缩程度共5项手部感觉指标改善效果均优于本院另32例同病患者（对照组），且对所有患者进行术后随访观察发现，观察组的DASH评分明显高于对照组（P<0.05），手部功能恢复优良率达87.50%，明显高于对照组的68.75%（P<0.05），与刘刚义等[9]报道的87.50%结果一致，说明食指背侧皮瓣+拇指掌背侧皮神经营养血管岛状皮瓣修复拇指远节套脱样软组织缺损手术疗效确切，在不损伤主要血管神经的前提下，有效修复指腹感觉和手部整体功能。考虑其原因主要为食指背侧皮瓣+拇指掌背侧皮神经营养血管岛状皮瓣具有以下优势[10-13]：（1）属于一次性手术，操作简便，手术时间短，皮瓣取同一部位，无需游离神经、血管等组织;（2）可沿皮神经轴线上任意切取皮瓣，手术设计灵活高，皮瓣血管蒂旋转灵活，在不伤害主要血管神经，对大面积缺损覆盖面高，患肢二次損伤程度小;（3）患者取仰卧位，无需固定肢体，有助于患者及早开展拇指与邻指功能锻炼，防止长时间固定所致关节僵硬，利于术后康复。而腹部皮瓣的细腻度和延展性均不如食指背侧皮瓣和拇指掌背侧皮神经营养血管岛状皮瓣，患者体位固定可达3周左右，极易导致关节僵硬，需要二次手术断蒂[14-15]。其次，本研究对所有患者进行6～12个月的有效随访发现，观察组的移植皮瓣色泽红润，厚薄适中，质地良好，外形佳，仅3例出现轻度臃肿，其手部外观修复效果优于对照组，手指臃肿发生率明显低于对照组（P<0.05），提示上述拇指皮瓣修复术应用于拇指远节套脱样软组织缺损治疗中，患者手部外形修复效果佳，对供区影响较小，能明显减轻手部臃肿发生，手术安全性良好。分析原因，食指背侧皮瓣+拇指掌背侧皮神经营养血管岛状皮瓣与拇指指端皮肤色泽及质地接近，皮厚适中，耐摩，不易出现臃肿，修复后外观度良好;小面积皮瓣供区可直接缝合，若需植皮，皮瓣成活率也高，瘢痕小[16-18]。而腹部皮瓣无掌指横纹，因长期固定极易导致关节僵硬，存在一定色素沉着，修复外形不佳[19]。
综上所述，食指背侧皮瓣+拇指掌背侧皮神经营养血管岛状皮瓣修复术操作简便，皮瓣成活率高，对主要血管神经和供区影响小，能明显修复拇指远节套脱样软组织缺损患者的手部感觉神经，提高手部整体功能，拇指外形修复效果佳，临床应用安全、有效。
参考文献
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（收稿日期：2019-03-28） （本文编辑：程旭然）
【关键词】 食指背侧皮瓣 拇指掌背侧皮神经营养血管岛状皮瓣 拇指远节套脱样软组织缺损
Application of Dorsolateral Flap of Index Finger and Dorsolateral Neurocutaneous Nutrition Island Flap of Thumb Palm in the Repair of Soft Tissue Defects of Degloving Distal Thumb/ZHU Yongnian， TAN Yongtao， WU Jianbin. //Medical Innovation of China， 2019， 16（29）： 0-051
[Abstract] Objective： To explore the application effect of dorsolateral flap of index finger and dorsolateral neurocutaneous nutrition island flap of thumb palm in the repair of soft tissue defects of degloving distal thumb. Method： A total of 64 patients with soft tissue defects of degloving distal thumb were randomly divided into the control group and the observation group， 32 cases in each group. The control group was given abdominal flap repair， and the observation group was given dorsolateral flap of index finger and dorsolateral neurocutaneous nutrition island flap of thumb palm for repair. The flap survival status and hand sensation indexes at 3 weeks after operation and hand function recovery and flap appearance repair at about 10 months after operation of two groups were observed. Result： All patients had no incision infection and all flaps survived. At 3 weeks after operation， the improvements of hand sensation indexes of touch sensation， temperature sensation， monofilament， flap two-points discrimination and scar contracture degree in donor site in the observation group were significantly better than those in control group （P<0.05）. Postoperative follow-up， the score of disabilities of arm， shoulder and hand （DASH） scale in the observation group was significantly higher than that in control group （P<0.05）， and the excellent and good rate of hand function recovery was significantly higher than that in the control group （87.50% vs 68.75%） （P<0.05）. During follow-up after operation， the incidence rate ofhand swelling in the observation group was significantly lower than that in the control group （9.38% vs 31.25%） （P<0.05）. Conclusion： Dorsolateral flap of index finger and dorsolateral neurocutaneous nutrition island flap has a good survival rate in the repair of soft tissue defects of degloving distal thumb， and it can significantly improve the finger sensitivity and promote the recovery of hand overall function， and it has good recovery of color and texture of affected skin， and has few postoperative complications such as swelling at skin grafts. [Key words] Dorsolateral flap of index finger Dorsolateral neurocutaneous nutrition island flap of thumb palm Soft tissue defects of degloving distal thumb
First-author’s address： Jianghai District People’s Hospital of Jiangmen City， Jiangmen 529080， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.29.012
拇指在手部抓握捏持活动中占据重要位置，占整个手部功能的40%，一旦拇指远节套脱样软组织缺损，可造成18%的手部功能丧失，严重影响患者的正常生活和工作[1-3]。临床外科针对拇指远节套脱样软组织缺损常采取不同皮瓣如腹部皮瓣、食指背侧皮瓣及拇指背侧皮神经营养血管岛状皮瓣等进行修复，但不同皮瓣修复方法的优劣势和疗效均存在不同差异[4-6]。针对本院32例拇指远节套脱样软组织缺损进行食指背侧皮瓣+拇指掌背侧皮神经营养血管岛状皮瓣修复手术治疗，观察疗效。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2015年9月-2018年9月江门市江海区人民医院西医骨科收治的64例拇指远节套脱样软组织缺损患者。纳入标准：伤后24 h内入院后转至亚急诊手术者;拇指远端软组织缺损面积在1.8 cm×2.0 cm～2.5 cm×3.0 cm;年龄18～60岁;食指背侧皮瓣及拇指掌背侧皮神经营养血管岛状皮瓣完整。排除标准：严重器质性疾病;凝血功能障碍;免疫系统疾病;先天性手部畸形;食指背侧、拇指掌背侧供皮区缺损、坏死或结痂;合并严重高血压等基础性疾病;对本研究手术存在其他禁忌证。64例病例均符合上述入组标准，按照密封信封法随机分为对照组（n=32例）和观察组（n=32例）。经医院伦理委员会批准，患者知情本研究内容，并签署知情同意书。
1.2 方法 对照组应用腹部皮瓣对拇指远节套脱样软组织缺损进行修复治疗，取仰卧位，局部麻醉腹部、手部，常规清创，修复创面边缘并进行止血处理，将腹部皮瓣设计好后在无张力的作用下修复于拇指远节套脱样软组织缺损处，并将患肢固定于腹部7 d，待3～4周伤口愈合后断蒂。
观察组采用食指背侧皮瓣加拇指掌背侧皮神经营养血管岛状皮瓣进行拇指远节套脱样软组织缺损修修复治疗。设计食指背侧皮瓣和拇指背侧皮神经营养血管岛状皮瓣，注意皮瓣长：宽控制在1.5︰1～2︰1，皮瓣面积大于实际创面的20%左右，皮瓣蒂部略宽，形状宜取水滴状或网球拍状，设计皮瓣长轴时，注意保持与皮神经走行一致，旋转点需小于拇指指间关节近侧部分0.5 cm。取仰卧位，待臂丛麻醉满意后，采用气囊止血带进行止血处理，常规清创，切开近端皮瓣，游离并切断浅筋膜层内皮神经，处理皮下筋膜组织1 cm左右宽度，切取皮瓣蒂部，旋转蒂部180°，将皮神经与指神经残端吻合，常规缝合创面，针对可拉拢缝合的供瓣区创面则拉拢，若不可拉拢则换成全厚皮植皮，常规打包加压包扎。术后，抬高患肢并进行烤灯照射，同时，常规给予创面抗栓、抗凝处理，保持皮瓣湿润，避免血管因干燥而产生痉挛，术后及时观察受瓣区是否存在高凝状态，当拇指可简单活动则给予拇指功能康复锻炼。
对所有患者进行为期6～12个月的定期随访，平均随访时间为10.55个月，保持与患者联系，以便随时了解患者病情康复情况并及时给予康复指导。
1.3 观察指标与评定标准 （1）皮瓣生存状况及感觉指标：于术后3周观察两组移植皮瓣是否全部成功，并评估统计患者触觉、温度觉、压觉（单丝法）、皮瓣两点辨别觉、供区瘢痕挛缩程度（+/-说明瘢痕正常或不明显，+说明瘢痕较少记为1分，++说明瘢痕范围中等记为2分，+++表示说明范围较广记为3分）[7]。（2）手部整体功能评估：采用手臂与肩关节运动障碍（DASH）量表评估两组患者的术后随访的手部整体功能恢复情况，内容涉及写字、扫地、推门等34项内容，采用4级评分法（1～4分），分值越高，表示患者手部整体功能障碍越严重[8];将手部功能恢复情况依据DASH得分为优、良、中、差，分别为0～20分、21～45分、46～60分、>60分，记录优良率。（3）皮瓣外观修复情况：于术后随访期间，观察两组患者的皮瓣颜色、质地及臃肿情况。
1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。显著性水平α=0.05。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般资料比较 对照组32例患者中，男20例，女12例;年龄18～55岁，平均（33.12±6.12）岁;病因：碾伤5例，电锯切割伤15例，挤压绞轧伤10例，其他2例。观察组32例患者中，男22例，女10例;年龄20～58歲，平均（33.88±6.23）岁;病因：碾伤4例，电锯切割伤14例，挤压绞轧伤11例，其他3例。两组性别、年龄、病因等比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 两组皮瓣生存情况和手部感觉指标对比 所有患者术后无切口感染，皮瓣全部成活。观察组手指感觉指标中关于触觉、温度觉、单丝法、皮瓣两点辨别觉、供区瘢痕挛缩程度改善情况均显著优于对照组（P<0.05），见表1。
2.3 两组手部整体功能恢复情况对比 观察组DASH评分显著高于对照组（P<0.05）;DASH评分优良率为87.50%，显著高于对照组的68.75%（P<0.05）。见表2。
2.4 两组皮瓣外观对比 两组患者均获得有效随访，其中观察组移植皮瓣色泽红润，厚薄适中，质地良好，均未行皮瓣修薄术，仅3例出现轻度臃肿，外形较佳;对照组移植皮瓣色泽红润，10例出现臃肿，外形和质地恢复一般。观察组手部臃肿发生率为9.38%，显著低于对照组的31.25%（字2=4.730，P=0.030）。 3 讨论
此次研究将食指背侧皮瓣+拇指掌背侧皮神经营养血管岛状皮瓣应用于本院32例拇指远节套脱样软组织缺损患者（观察组）修复手术中，所有患者皮瓣全部成活，均未发生术后感染，其触觉、温度觉、单丝法、皮瓣两点辨别觉、供区瘢痕挛缩程度共5项手部感觉指标改善效果均优于本院另32例同病患者（对照组），且对所有患者进行术后随访观察发现，观察组的DASH评分明显高于对照组（P<0.05），手部功能恢复优良率达87.50%，明显高于对照组的68.75%（P<0.05），与刘刚义等[9]报道的87.50%结果一致，说明食指背侧皮瓣+拇指掌背侧皮神经营养血管岛状皮瓣修复拇指远节套脱样软组织缺损手术疗效确切，在不损伤主要血管神经的前提下，有效修复指腹感觉和手部整体功能。考虑其原因主要为食指背侧皮瓣+拇指掌背侧皮神经营养血管岛状皮瓣具有以下优势[10-13]：（1）属于一次性手术，操作简便，手术时间短，皮瓣取同一部位，无需游离神经、血管等组织;（2）可沿皮神经轴线上任意切取皮瓣，手术设计灵活高，皮瓣血管蒂旋转灵活，在不伤害主要血管神经，对大面积缺损覆盖面高，患肢二次損伤程度小;（3）患者取仰卧位，无需固定肢体，有助于患者及早开展拇指与邻指功能锻炼，防止长时间固定所致关节僵硬，利于术后康复。而腹部皮瓣的细腻度和延展性均不如食指背侧皮瓣和拇指掌背侧皮神经营养血管岛状皮瓣，患者体位固定可达3周左右，极易导致关节僵硬，需要二次手术断蒂[14-15]。其次，本研究对所有患者进行6～12个月的有效随访发现，观察组的移植皮瓣色泽红润，厚薄适中，质地良好，外形佳，仅3例出现轻度臃肿，其手部外观修复效果优于对照组，手指臃肿发生率明显低于对照组（P<0.05），提示上述拇指皮瓣修复术应用于拇指远节套脱样软组织缺损治疗中，患者手部外形修复效果佳，对供区影响较小，能明显减轻手部臃肿发生，手术安全性良好。分析原因，食指背侧皮瓣+拇指掌背侧皮神经营养血管岛状皮瓣与拇指指端皮肤色泽及质地接近，皮厚适中，耐摩，不易出现臃肿，修复后外观度良好;小面积皮瓣供区可直接缝合，若需植皮，皮瓣成活率也高，瘢痕小[16-18]。而腹部皮瓣无掌指横纹，因长期固定极易导致关节僵硬，存在一定色素沉着，修复外形不佳[19]。
综上所述，食指背侧皮瓣+拇指掌背侧皮神经营养血管岛状皮瓣修复术操作简便，皮瓣成活率高，对主要血管神经和供区影响小，能明显修复拇指远节套脱样软组织缺损患者的手部感觉神经，提高手部整体功能，拇指外形修复效果佳，临床应用安全、有效。
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（收稿日期：2019-03-28） （本文编辑：程旭然）