论文部分内容阅读
【关键词】氯化钾；外渗；组织坏死；护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）07-4460-02
本文报告1例由静脉滴注氯化钾外渗引起皮肤、皮下组织坏死患者的护理。氯化钾外渗可能是由于反复输液或滴注氯化钾引起血管损害，造成血管壁脆性、通透性增加所致。一旦发生外渗，局部应尽早用生理盐水清洗和25%碘伏持续湿敷。对高龄、昏迷、慢性病需长期输液等易发生氯化钾外渗的高危人群应给予高度重视，慎重选择血管，避免同一静脉通路连续多次输入氯化钾。
临床上静脉补钾是纠正低钾血症及电解质失衡的常用方法，较口服而言具有起效快、疗效确切的特点.最常见的不良反应是静脉炎，外渗可引起皮肤坏死 。我院于2013年12月至2014年2月曾治疗1例脑炎后遗症患者，在静脉滴注氯化钾过程中由于药物外渗引起皮肤、皮下组织坏死，经积极治疗护理后取得了满意的效果，现报道如下：
1 病例介绍
患者，女，58岁，2013年11月20日因发作性肢体抽搐伴木僵状态1年余入院，入院时神志淡漠、木僵状态，担架抬入病房，少动不言、无法与其沟通，查体欠合作，双侧瞳孔等大等园、直径约2.5mm大小、对光反应存在，自带留置鼻饲管、导尿管各1根、均在位通畅，四肢肌力无法测、肌张力增高。既往有“慢性支气管炎”史2年、反复“尿路感染”史1年。入院诊断：脑炎后遗症、继发性癫痫、尿路感染、慢性支气管炎。入院后给予控制癫痫发作、抗感染、保护胃粘膜等对症支持治疗及防止压疮等常规护理。住院期间，因患者病程长、家庭经济条件差而不积极配合治疗和护理，仅限于姑息对症处理，同时放弃深静脉置管等护理，尿路感染、慢性支气管炎均得到控制，但出现的电解质紊乱、低蛋白血症未纠正而颜面部及四肢肢体浮肿明显。于12月11日（住院第22天），静脉滴注5%GNS250ml+10%KCL7.5ml时，出现输液缓慢不畅、右足背近踝关节处自静脉穿刺进针点向近端呈长椭圆形约6cm×8cm大小的皮肤发红、发热、周边可见苍白带、但肿胀与输液前基本相同，即给予重新穿刺输液，抬高患肢并制动，局部未予特殊处理，并与患者家属沟通，告知外渗的发生原因、发展过程、预后等，家属表示理解。2h后局部皮肤苍白、但仍发热。6h后局部肿胀加重，出现散在小水泡、并逐渐扩大，局部用生理盐水清洗、25%碘伏消毒、无菌注射器抽出水泡内液体、抬高患肢等综合处理。次日，创面表皮苍白透亮、皮下组织颜色由红到暗红逐渐变成紫褐色，再次与患者家属沟通，家属表示尽量配合治疗和护理。数日后出现约5cm×7cm大小的黑色坏死组织，且表皮剥脱、渗液明显。经抗生素静脉滴注预防感染，局部清除坏死组织， 每天换药，25%碘伏纱布24h保持湿敷状态10天，局部肿胀缓解、创面干燥且肉芽组织新鲜 ；20天后创面结痂，每天仍予25%碘伏消毒换药；2月左右结痂脱落、伤口愈合。
2 护理措施
2.1 患肢护理
发现外渗后即给予抬高患肢并制动，密切观察患肢肿胀情况、局部皮肤颜色的变化、皮肤温度、趾端血运、感觉等。局部于6h后给予生理盐水清洗、25%碘伏消毒，48h后给予25%碘伏纱布24h保持湿敷状态。经以上处理，局部肿胀逐渐缓解，皮肤颜色由红变暗到紫褐色，最后呈黑色坏死，坏死组织与周边正常皮肤交界处液化分离，界限清楚。
2.2 外科处理
抗生素静脉滴注预防感染，局部经清创处理，坏死区与周围正常皮肤界限清楚并有渗出时，损伤处先予生理盐水棉球擦拭消毒、再用无菌纱布轻轻擦干后予25%碘伏纱布24h保持湿敷状态，周围皮肤每日2次用25%碘伏外涂，10天后局部肿胀缓解、创面干燥且肉芽组织新鲜 ；20天后创面结痂，每天仍予25%碘伏消毒换药；2月左右结痂脱落、伤口愈合。
2.3 心理护理
由于造成患者皮肤坏死是由于护理不当引起的，同时患者病程长加之原有的基础疾病，全身情况极差。患者家属对疾病的治疗缺乏信心，因此产生了紧张、焦虑、烦躁心理，对治疗和护理也产生了抵触情绪。护理人员耐心解释，说明使用氯化钾是治疗的需要，由于患者患慢性病，长期卧床、反复输液使血管壁受到损伤，血管的弹性降低，通透性、脆性增加，输液时发生外渗的机会明显增大；并向家属说明了皮肤坏死的治疗过程，预后情况，使能积极配合治疗；同时也承认护理工作中的不足。护理人员除了细心地做好护理工作、关心体贴患者外，还经常与患者家属沟通，用真挚热情的服务，赢得了患者家属的理解和信任，从而配合治疗护理，在住院期间未与医护人员发生一次争执，建立了良好的护患关系。
2.4 健康宣教与指导
住院期间，向患者家属重点介绍了脑炎后遗症、继发性癫痫、尿路感染、慢性支气管炎等相关疾病的知识，指导患者家属肢体的康复训练、留置鼻饲管及导尿管的护理要点，告知平时注意保暖、预防感冒、加强个人卫生、补充营养、增强体质，从而提高患者的生命质量。
3 讨论
3.1 发病原因
氯化钾静脉滴注时对血管壁刺激性强，局部易产生疼痛，严重者引起静脉炎，大量渗透至皮下则可引起局部组织的坏死。患者为脑炎后遗症患者，全身情况极差、肢体功能障碍、生活不能自理而长期卧床，经常输液而反复穿刺后血管弹性下降，脆性、通透性增加，静脉腔变小，血管阻力增大，加之肢体频繁发作性抽搐而穿刺点在右足背近踝关节处，药液易自进针点或血管壁渗漏。患者神志淡漠 ，对药物外渗引起的疼痛反应迟钝，且不能言语、无法表达疼痛。当发现渗漏时已经较晚，加之认识不足，局部处理不及时，因此引起较大面积的皮肤损害。
3.2 护理体会
3.2.1 输液的观察：对高龄、昏迷、慢性病的患者在静脉输入氯化钾时要加强巡视，密切观察输液是否通畅、局部有无肿胀和渗出、输液处皮肤颜色是否正常等，对有陪护的患者也应介绍氯化钾外渗的严重性，请予注意以期望早发现、早处理。当发现输液部位有可疑渗出时，即使回血良好，也应停止在该处继续滴注氯化钾，局部予以妥善处理。 3.2.2血管的选择：输入氯化钾时应先评估血管，尽量选择使用少、弹性好且较粗的静脉，避免在下肢、肌力较弱、感觉麻木的肢体滴注。输液时间已超过24h的静脉通路，在输入氯化钾时要慎重，尽量避免同一静脉通路连续多次输入氯化钾。氯化钾中的钾离子对血管刺激性较大，此患者因长期卧床、肢体肿胀、微循环障碍，静脉滴注氯化钾进入静脉后，不能被血液迅速稀释，局部钾离子浓度显著升高导致血管收缩痉挛，静脉壁缺血缺氧，通透性增加以致药物外渗。所以滴注氯化钾应尽量选择近心端的上肢静脉通路，这样因血管阻力相对较低，可减低药液在局部静脉停留时间，减少对血管壁的损害，降低外渗的风险。对神志不清、躁动不安的患者要避免在近关节处穿刺 ，以防在活动时发生外渗。临床上应采用套管针输注氯化钾，并在局部用75%的酒精湿敷，因酒精具有催眠和消毒防腐的作用兼有局部麻醉及止痛功效，因此可以预防和减少静脉炎的发生。
3.2.3外渗的处理：一般处理：在使用氯化钾的过程中，一旦出现静脉炎或外渗，应立即给予妥善处理。停止在该处继续输液，抬高患肢，外渗时局部应尽早用生理盐水清洗和25%碘伏持续湿敷。生理盐水清洗是利用渗透原理减少氯化钾的吸收；碘伏主要成分为碘和聚醇醚复合，其中游离碘具有广谱抗微生物作用，能够杀灭除芽孢以外的所有微生物，由于其具有无味、无刺激性、无致敏性、渗透性强、药效持久、作用迅速的特点，目前临床常用于伤口的消毒。此病人用碘伏治疗氯化钾静脉滴注引起的组织损伤、坏死有一定的疗效，其主要作用是细菌对碘伏不易产生耐药性，机体也不易产生变态反应；碘对皮肤粘膜无刺激性，能迅速减少创面的分泌物，并在创面表层形成一层保护膜，不易被细菌侵入，起到保护创面的作用，从而达到修复、收敛、消炎的作用；碘伏本身具有组织脱水、促进创面干燥的作用，进而改善组织细胞代谢，促进损伤组织修复。
3.2.4护患沟通：静脉滴注氯化钾治疗的患者很常见，使用前要向患者或家属做好充分的解释工作。一旦发生渗漏和局部组织损害，就应给予高度重视，一方面根据不同的情况进行相应的处理，还要由护士长或有经验的护士做好耐心细致的解释工作，对可能出现的情况也要说明，使患者及家属了解病情，有一定的心理准备，并配合治疗，必要时也应委婉承认工作中的不足，以得到患者和家属的谅解。同时，应向院相关部门汇报以得到支持和配合。观察不仔细，早期处理不妥当，对氯化钾外渗引起的严重后果认识不足，是造成该患者局部皮肤坏死的主要原因。因此对高龄、昏迷、慢性病需长期输液等易发生氯化钾外渗的高危人群应予高度重视，多巡视、多观察、早发现、早处理，以避免发生由静脉滴注氯化钾外渗造成的皮肤坏死。
参考文献
[1] 梅芳，杨玲.1例静脉滴注甘露醇外渗致皮肤坏死患者的护理[J].中华现代护理学杂志，2006，3（23）：2132.
[2] 段才碧. 1例脑溢血患者静脉输注氯化钾后引起组织坏死的观察及护理[J].当代护士，2010，4（下旬刊，专科版）：140.
作者简介：
杭英（1971-）女，大专，护士长/主管护师。
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）07-4460-02
本文报告1例由静脉滴注氯化钾外渗引起皮肤、皮下组织坏死患者的护理。氯化钾外渗可能是由于反复输液或滴注氯化钾引起血管损害，造成血管壁脆性、通透性增加所致。一旦发生外渗，局部应尽早用生理盐水清洗和25%碘伏持续湿敷。对高龄、昏迷、慢性病需长期输液等易发生氯化钾外渗的高危人群应给予高度重视，慎重选择血管，避免同一静脉通路连续多次输入氯化钾。
临床上静脉补钾是纠正低钾血症及电解质失衡的常用方法，较口服而言具有起效快、疗效确切的特点.最常见的不良反应是静脉炎，外渗可引起皮肤坏死 。我院于2013年12月至2014年2月曾治疗1例脑炎后遗症患者，在静脉滴注氯化钾过程中由于药物外渗引起皮肤、皮下组织坏死，经积极治疗护理后取得了满意的效果，现报道如下：
1 病例介绍
患者，女，58岁，2013年11月20日因发作性肢体抽搐伴木僵状态1年余入院，入院时神志淡漠、木僵状态，担架抬入病房，少动不言、无法与其沟通，查体欠合作，双侧瞳孔等大等园、直径约2.5mm大小、对光反应存在，自带留置鼻饲管、导尿管各1根、均在位通畅，四肢肌力无法测、肌张力增高。既往有“慢性支气管炎”史2年、反复“尿路感染”史1年。入院诊断：脑炎后遗症、继发性癫痫、尿路感染、慢性支气管炎。入院后给予控制癫痫发作、抗感染、保护胃粘膜等对症支持治疗及防止压疮等常规护理。住院期间，因患者病程长、家庭经济条件差而不积极配合治疗和护理，仅限于姑息对症处理，同时放弃深静脉置管等护理，尿路感染、慢性支气管炎均得到控制，但出现的电解质紊乱、低蛋白血症未纠正而颜面部及四肢肢体浮肿明显。于12月11日（住院第22天），静脉滴注5%GNS250ml+10%KCL7.5ml时，出现输液缓慢不畅、右足背近踝关节处自静脉穿刺进针点向近端呈长椭圆形约6cm×8cm大小的皮肤发红、发热、周边可见苍白带、但肿胀与输液前基本相同，即给予重新穿刺输液，抬高患肢并制动，局部未予特殊处理，并与患者家属沟通，告知外渗的发生原因、发展过程、预后等，家属表示理解。2h后局部皮肤苍白、但仍发热。6h后局部肿胀加重，出现散在小水泡、并逐渐扩大，局部用生理盐水清洗、25%碘伏消毒、无菌注射器抽出水泡内液体、抬高患肢等综合处理。次日，创面表皮苍白透亮、皮下组织颜色由红到暗红逐渐变成紫褐色，再次与患者家属沟通，家属表示尽量配合治疗和护理。数日后出现约5cm×7cm大小的黑色坏死组织，且表皮剥脱、渗液明显。经抗生素静脉滴注预防感染，局部清除坏死组织， 每天换药，25%碘伏纱布24h保持湿敷状态10天，局部肿胀缓解、创面干燥且肉芽组织新鲜 ；20天后创面结痂，每天仍予25%碘伏消毒换药；2月左右结痂脱落、伤口愈合。
2 护理措施
2.1 患肢护理
发现外渗后即给予抬高患肢并制动，密切观察患肢肿胀情况、局部皮肤颜色的变化、皮肤温度、趾端血运、感觉等。局部于6h后给予生理盐水清洗、25%碘伏消毒，48h后给予25%碘伏纱布24h保持湿敷状态。经以上处理，局部肿胀逐渐缓解，皮肤颜色由红变暗到紫褐色，最后呈黑色坏死，坏死组织与周边正常皮肤交界处液化分离，界限清楚。
2.2 外科处理
抗生素静脉滴注预防感染，局部经清创处理，坏死区与周围正常皮肤界限清楚并有渗出时，损伤处先予生理盐水棉球擦拭消毒、再用无菌纱布轻轻擦干后予25%碘伏纱布24h保持湿敷状态，周围皮肤每日2次用25%碘伏外涂，10天后局部肿胀缓解、创面干燥且肉芽组织新鲜 ；20天后创面结痂，每天仍予25%碘伏消毒换药；2月左右结痂脱落、伤口愈合。
2.3 心理护理
由于造成患者皮肤坏死是由于护理不当引起的，同时患者病程长加之原有的基础疾病，全身情况极差。患者家属对疾病的治疗缺乏信心，因此产生了紧张、焦虑、烦躁心理，对治疗和护理也产生了抵触情绪。护理人员耐心解释，说明使用氯化钾是治疗的需要，由于患者患慢性病，长期卧床、反复输液使血管壁受到损伤，血管的弹性降低，通透性、脆性增加，输液时发生外渗的机会明显增大；并向家属说明了皮肤坏死的治疗过程，预后情况，使能积极配合治疗；同时也承认护理工作中的不足。护理人员除了细心地做好护理工作、关心体贴患者外，还经常与患者家属沟通，用真挚热情的服务，赢得了患者家属的理解和信任，从而配合治疗护理，在住院期间未与医护人员发生一次争执，建立了良好的护患关系。
2.4 健康宣教与指导
住院期间，向患者家属重点介绍了脑炎后遗症、继发性癫痫、尿路感染、慢性支气管炎等相关疾病的知识，指导患者家属肢体的康复训练、留置鼻饲管及导尿管的护理要点，告知平时注意保暖、预防感冒、加强个人卫生、补充营养、增强体质，从而提高患者的生命质量。
3 讨论
3.1 发病原因
氯化钾静脉滴注时对血管壁刺激性强，局部易产生疼痛，严重者引起静脉炎，大量渗透至皮下则可引起局部组织的坏死。患者为脑炎后遗症患者，全身情况极差、肢体功能障碍、生活不能自理而长期卧床，经常输液而反复穿刺后血管弹性下降，脆性、通透性增加，静脉腔变小，血管阻力增大，加之肢体频繁发作性抽搐而穿刺点在右足背近踝关节处，药液易自进针点或血管壁渗漏。患者神志淡漠 ，对药物外渗引起的疼痛反应迟钝，且不能言语、无法表达疼痛。当发现渗漏时已经较晚，加之认识不足，局部处理不及时，因此引起较大面积的皮肤损害。
3.2 护理体会
3.2.1 输液的观察：对高龄、昏迷、慢性病的患者在静脉输入氯化钾时要加强巡视，密切观察输液是否通畅、局部有无肿胀和渗出、输液处皮肤颜色是否正常等，对有陪护的患者也应介绍氯化钾外渗的严重性，请予注意以期望早发现、早处理。当发现输液部位有可疑渗出时，即使回血良好，也应停止在该处继续滴注氯化钾，局部予以妥善处理。 3.2.2血管的选择：输入氯化钾时应先评估血管，尽量选择使用少、弹性好且较粗的静脉，避免在下肢、肌力较弱、感觉麻木的肢体滴注。输液时间已超过24h的静脉通路，在输入氯化钾时要慎重，尽量避免同一静脉通路连续多次输入氯化钾。氯化钾中的钾离子对血管刺激性较大，此患者因长期卧床、肢体肿胀、微循环障碍，静脉滴注氯化钾进入静脉后，不能被血液迅速稀释，局部钾离子浓度显著升高导致血管收缩痉挛，静脉壁缺血缺氧，通透性增加以致药物外渗。所以滴注氯化钾应尽量选择近心端的上肢静脉通路，这样因血管阻力相对较低，可减低药液在局部静脉停留时间，减少对血管壁的损害，降低外渗的风险。对神志不清、躁动不安的患者要避免在近关节处穿刺 ，以防在活动时发生外渗。临床上应采用套管针输注氯化钾，并在局部用75%的酒精湿敷，因酒精具有催眠和消毒防腐的作用兼有局部麻醉及止痛功效，因此可以预防和减少静脉炎的发生。
3.2.3外渗的处理：一般处理：在使用氯化钾的过程中，一旦出现静脉炎或外渗，应立即给予妥善处理。停止在该处继续输液，抬高患肢，外渗时局部应尽早用生理盐水清洗和25%碘伏持续湿敷。生理盐水清洗是利用渗透原理减少氯化钾的吸收；碘伏主要成分为碘和聚醇醚复合，其中游离碘具有广谱抗微生物作用，能够杀灭除芽孢以外的所有微生物，由于其具有无味、无刺激性、无致敏性、渗透性强、药效持久、作用迅速的特点，目前临床常用于伤口的消毒。此病人用碘伏治疗氯化钾静脉滴注引起的组织损伤、坏死有一定的疗效，其主要作用是细菌对碘伏不易产生耐药性，机体也不易产生变态反应；碘对皮肤粘膜无刺激性，能迅速减少创面的分泌物，并在创面表层形成一层保护膜，不易被细菌侵入，起到保护创面的作用，从而达到修复、收敛、消炎的作用；碘伏本身具有组织脱水、促进创面干燥的作用，进而改善组织细胞代谢，促进损伤组织修复。
3.2.4护患沟通：静脉滴注氯化钾治疗的患者很常见，使用前要向患者或家属做好充分的解释工作。一旦发生渗漏和局部组织损害，就应给予高度重视，一方面根据不同的情况进行相应的处理，还要由护士长或有经验的护士做好耐心细致的解释工作，对可能出现的情况也要说明，使患者及家属了解病情，有一定的心理准备，并配合治疗，必要时也应委婉承认工作中的不足，以得到患者和家属的谅解。同时，应向院相关部门汇报以得到支持和配合。观察不仔细，早期处理不妥当，对氯化钾外渗引起的严重后果认识不足，是造成该患者局部皮肤坏死的主要原因。因此对高龄、昏迷、慢性病需长期输液等易发生氯化钾外渗的高危人群应予高度重视，多巡视、多观察、早发现、早处理，以避免发生由静脉滴注氯化钾外渗造成的皮肤坏死。
参考文献
[1] 梅芳，杨玲.1例静脉滴注甘露醇外渗致皮肤坏死患者的护理[J].中华现代护理学杂志，2006，3（23）：2132.
[2] 段才碧. 1例脑溢血患者静脉输注氯化钾后引起组织坏死的观察及护理[J].当代护士，2010，4（下旬刊，专科版）：140.
作者简介：
杭英（1971-）女，大专，护士长/主管护师。