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山东省淄博市博山经济开发区山东万杰医学院外科学教研室，邮编：255213，电话：15949909413
摘要：外科学是临床医学教学中的主干学科，在常规的教学过程中，国内的高等院校一般将其分为三个阶段开展，理论讲授、临床见习、实习，但是，在这些常规的教学过程中采用的教学方法却不尽相同，有的院校直接将学生带入临床，在临床医院开展三个阶段的教学，有的院校将理论讲授留在学校课堂，本文章就临床见习、实习阶段的外科学教学方法和思路进行了系统总结，以交流于国内各大院校同行。
关键字：外科学，实习，教学方法
近年来，外科教学工作逐渐改变传统的教育思想，为发展适应现阶段的社会生产和政治经济要求的教育思想，我们需要既重视基础理论、基本知识和基本技能的教学，使学生打好基础，又要重视开发学生的智力，发展学生的能力，培养学生的创造性精神。因此，在综合素质全面提高的同时重视发展学生的个性，充分发展学生的长处与优势，是任何学科教学过程中需要做到的的，但，具体到外科学的教学中，我们还需要强调学科间的交叉，综合、开拓新的领域，让学生有较宽阔的视野，强调教学内容的推陈出新，精造经典内容，反映现代科技成就。同时，我们采用开放式的教育体系，重视信息的交流，社会的交流，充分运用现代教育手段，在开放的体系中让学生发挥主动性，借以增加知识，提高能力。改革教学方法，强调素质教育，重视学生综合素质培养。
根据这些思路，针对外科学这门临床课程学习中最主要的临床实习阶段的教学，我进行了系统的总结和思考，认为通过运用问题互动式、启发式、典型病案介绍、临床操作示教等多种教学手段或方法，将这些方法灵活应用于外科学实习阶段的教学，可有效调动学生积极参与学习，培养学生外促进学生积极思考，增强他们外科临床思维、实际操作能力和解决临床问题的能力，能取得较好的教学效果。
1．以问题为主（PBL）的教学法
在学习过程中，老师可以鼓励学生提出问题，也可以老师直接提出问题，然后让学生上课中或下课后去思考及解答问题。学生可以通过阅读各种中、英文教科书、参考书、网络资源以及临床期刊杂志等，归纳分析并提出各自的观点或答案，然后大家一起讨论、解决。最后由老师进行点评每人观点的优缺点。这种教学法不仅使学生对提出的外科学问题有了更全面、更深入的了解，更重要的是调动了学生的学习积极性，让学生有兴趣去自我学习和自我更新知识，也培养了学生解决问题的能力。多数学生喜欢带着问题去学习，有了问题就会集中精神去解答，去开动脑筋。这种教学方法克服了“以教师为主，以课堂为主，以教材为主”的弊端，克服了学生被动学习的弊端，提高了教学质量。
2．启发式的教学法
在临床见习和实习阶段，根据外科特点，注重学生的观察、分析、表达及动手能力的培养和锻炼。如在见习学生碰到问题时，老师凭借丰富的临床经验和专业知识，在旁边启发式地点拨学生应注意哪些病史采集、体格检查及必要的辅助检查，诊断应注意与哪些疾病相鉴别等。对学生而言，有时老师一句话可以达到“一语道破天机”的效果。启发式的教学有助于学生外科临床思维的培养，有助于提高学生诊治病人的能力。
3．典型病案介绍的教学法
在外科见习教学中常常不容易碰到典型的外科病案（如消化性溃疡急性穿孔、嵌顿性腹股沟斜疝等），这时老师可以通过介绍这种典型案例，目的是使学生对疾病的全貌有一个完整的认识，掌握其典型症状、体征，了解疾病的发生发展过程，进而对外科手术的适应证有深刻的认识和理解。典型案例介绍同教科书的内容相近，学生容易掌握典型案例的症状、体征及其诊治，进而再认识不典型的案例，达到触类旁通的教学效果。
4．以学生为主的见习教学法
在教学中，要采取以学生为主的教学法，即老师先告诉学生所需要见习的病名，再让学生去询问病史、体检，然后由老师补充示范，尤其是示范规范的体格检查，再集中讨论，由学生先总结该病例的临床特点，并提出自己的诊治意见，教师引导学生进行思考和分析，再由其他同学自由发言，提出各自见解，活跃学习气氛，最后才由老师归纳总结，加深学生对书本内容的认识和理解，真正做到理论联系实际。这种教学法有助于充分调动学生学习的积极性和主动性，从病名回想起《外科学》学到的理论知识，包括症状、体征、辅助检查、诊断和治疗等，学生在系统采集病史和体格检查的基础上有针对性、重点地采集该病特点和外科情况，达到理论联系实际的教学效果，可以避免学生漫无边际的见习和询问病史，老师也可节省时间示教更多的病例。
5．视听教材与基本操作技术练习相结合的教学方法
在无菌术（包括洗手、手术野消毒、铺无菌巾、穿手术衣和戴手套）、止血包扎和外科手术基本操作技术（包括切开、止血、分离、缝合和结扎）的教学中，先通过学生观看相关内容的教学录像、CAI课件或医学视听教材，再让他们自己动手练习。在练习的过程中学生碰到问题，可以随时请教老师并得到老师的帮助和解答，从而掌握这些外科基本操作技术。也可以边看录像中的外科基本操作技术，边练习这些技术。学生普遍反映这种教学方法好，提高了他们的学习积极性和主动性，绝大多数学生课堂上都能掌握这些教学内容，而且提高了他们的学习兴趣和热情，取得满意的教学效果。
6．临床手术操作示教的教学法
外科学是一门以手术操作治疗疾病的临床学科，手术操作技术的教学占有非常重要的位置。临床手术操作示教包括参观手术、观看手术录像、老师示范外科伤口换药和锁骨下静脉穿刺置管术等。针对见习学生对手术操作产生的新鲜感，爱学爱问，喜欢观看手术等特点，教师安排一些中小手术供学生参观，尤其是腹股沟疝修补术、阑尾切除术、胃大部分切除术等，让具有丰富临床经验和专业知识的主刀老师给学生讲解示教手术过程的解剖、手术过程须注意的关键问题以及外科手术的基本操作技术，加深学生对理论知识的理解和基本操作技术的掌握。若没有相应的手术参观，则安排学生观看手术录像。在外科伤口换药教学中，老师先示范规范的伤口换药操作，边做边讲解，特别强调要注意无菌操作，甚至安排学生进行实际的伤口换药操作。通过这种教学法，使手术学教学、外科无菌操作教学与临床实践更加紧密结合，有效地提高了外科基本操作技术教学效果，让学生掌握规范的外科基本操作技术和技能，并提高学生学习的积极性和兴趣性，帮助见习学生树立起外科无菌操作的观念。 7．动物外科实际操作的教学法
为了提高本科见习生对无菌术和外科基本操作技术的理解和掌握，可已采取动物外科实验的方法进行教学，将动物实验手术室模拟成真实的手术室建造，让学生在训练时有身临其境的感觉，增强其手术责任心，并要求学生将狗按照临床病人看待。每组4～5人，从肥皂水洗手法入手，再手术野消毒、铺巾，穿无菌手术衣、戴手套，进而正式开始手术，包括股静脉切开置管术、剖腹探查术、胃造瘘术、胃穿孔修补术、小肠部分切除吻合术、胃空肠吻合术、阑尾切除术、气管切开术等，每组学生轮流作主刀、一助、二助和器械护士的工作，各组均安排一位带教老师指导学生的手术操作。经过连续两天的动物外科实际手术操作练习，使学生掌握实验动物的捕捉、固定、准备和麻醉，让学生基本掌握外科基本操作技术（包括切开、止血、分离、结扎与缝合等），强化了外科无菌术的观念，提高了他们学习的积极性和兴趣性，达到满意的教学效果。
8．图片展示的教学法
在教学过程中，教师在教学过程中可以展示临床工作所收集的各种图片，包括典型体征、X线片、CT片、MRI片、手术照片及外科标本照片等，达到图文并茂，使学生容易理解、记忆和学习，使得教学变得更加形象、具体和生动，可取得良好的教学效果。
9．多媒体组合、网络教学的新方法
这种教学方法是目前运用最新的技术手段开展的特色教学法。在理论大课的教学中，教师将授课内容作成Powerpoint幻灯片，实现多媒体教学，取消了落后的胶片投影教学法及粉笔在黑板上书写的板书教学，使教学更加形象、生动、具体，学生也不用记笔记而把精神放在课堂的听讲上，提高了教学效果，实现了预期的教学目标。可开发一些CAI教学课件和医学视听教材，建立外科学专业教学网站及外科学图片资料库，把教学内容、教师和学生有机的结合一起，充分调动学生的视、听、触等感官，在最短的时间内使学生获得最多的知识，进一步推动教育技术现代化。这些手段改变了人们的学习途径和方式，学习者从以往的课堂内的文字语言和单调古板的图片中解脱出来，进入崭新的丰富多彩的学习世界，寓学于乐，在便于学习的同时也易于掌握。
10．广泛开展疑难临床病例分析
针对具体病例的临床病例分析是培养外科临床思维能力的良好手段。安排见习和实习学生参加各专科的疑难临床病例讨论或死亡病例讨论，甚至专门为见习或实习同学组织1～2个疑难临床病例分析。先由学生对病例资料进行归纳分析，提出他们的见解和诊治方案，再由老师由浅到深地逐步分析、提问，诱导学生思考，进而得出正确答案的方法，培养学生的外科临床思维能力，还鼓励学生提出有关现有治疗方法不足的问题，引导他们去思考和分析，并提出如何加以改进的意见或方法，培养学生分析和解决疑难临床病例的能力。
11．定期的医疗或教学查房教学法
医疗查房在临床各科室占有十分重要的位置，这不仅需要医生在查房过程中了解病情、观察病情，而且需要医生针对患者存在的问题提出解决方案、处理措施，并给病人施治。临床医生在诊治每一个病人时便是一个积累经验的学习过程，同样专门针对学生的教学查房也是一种非常重要的教学方法。各专科每周都会组织一次学科带头人的医疗查房，主要针对疑难病例，各级医生从中都可以学到上级医生的临床思维及处理能力。定期的教学查房可以是教授组织的，也可以是高年资的住院医生以上教师组织，可采用问题互动式的教学法，了解学生掌握知识的程度，也是为了督促学生学习的一种方法。另一方面，教学查房也是培养学生外科临床思维的重要手段，培养学生观察病情、了解和熟悉病情的能力，培养他们具有爱护病人、关心病人的良好医德医风。
摘要：外科学是临床医学教学中的主干学科，在常规的教学过程中，国内的高等院校一般将其分为三个阶段开展，理论讲授、临床见习、实习，但是，在这些常规的教学过程中采用的教学方法却不尽相同，有的院校直接将学生带入临床，在临床医院开展三个阶段的教学，有的院校将理论讲授留在学校课堂，本文章就临床见习、实习阶段的外科学教学方法和思路进行了系统总结，以交流于国内各大院校同行。
关键字：外科学，实习，教学方法
近年来，外科教学工作逐渐改变传统的教育思想，为发展适应现阶段的社会生产和政治经济要求的教育思想，我们需要既重视基础理论、基本知识和基本技能的教学，使学生打好基础，又要重视开发学生的智力，发展学生的能力，培养学生的创造性精神。因此，在综合素质全面提高的同时重视发展学生的个性，充分发展学生的长处与优势，是任何学科教学过程中需要做到的的，但，具体到外科学的教学中，我们还需要强调学科间的交叉，综合、开拓新的领域，让学生有较宽阔的视野，强调教学内容的推陈出新，精造经典内容，反映现代科技成就。同时，我们采用开放式的教育体系，重视信息的交流，社会的交流，充分运用现代教育手段，在开放的体系中让学生发挥主动性，借以增加知识，提高能力。改革教学方法，强调素质教育，重视学生综合素质培养。
根据这些思路，针对外科学这门临床课程学习中最主要的临床实习阶段的教学，我进行了系统的总结和思考，认为通过运用问题互动式、启发式、典型病案介绍、临床操作示教等多种教学手段或方法，将这些方法灵活应用于外科学实习阶段的教学，可有效调动学生积极参与学习，培养学生外促进学生积极思考，增强他们外科临床思维、实际操作能力和解决临床问题的能力，能取得较好的教学效果。
1．以问题为主（PBL）的教学法
在学习过程中，老师可以鼓励学生提出问题，也可以老师直接提出问题，然后让学生上课中或下课后去思考及解答问题。学生可以通过阅读各种中、英文教科书、参考书、网络资源以及临床期刊杂志等，归纳分析并提出各自的观点或答案，然后大家一起讨论、解决。最后由老师进行点评每人观点的优缺点。这种教学法不仅使学生对提出的外科学问题有了更全面、更深入的了解，更重要的是调动了学生的学习积极性，让学生有兴趣去自我学习和自我更新知识，也培养了学生解决问题的能力。多数学生喜欢带着问题去学习，有了问题就会集中精神去解答，去开动脑筋。这种教学方法克服了“以教师为主，以课堂为主，以教材为主”的弊端，克服了学生被动学习的弊端，提高了教学质量。
2．启发式的教学法
在临床见习和实习阶段，根据外科特点，注重学生的观察、分析、表达及动手能力的培养和锻炼。如在见习学生碰到问题时，老师凭借丰富的临床经验和专业知识，在旁边启发式地点拨学生应注意哪些病史采集、体格检查及必要的辅助检查，诊断应注意与哪些疾病相鉴别等。对学生而言，有时老师一句话可以达到“一语道破天机”的效果。启发式的教学有助于学生外科临床思维的培养，有助于提高学生诊治病人的能力。
3．典型病案介绍的教学法
在外科见习教学中常常不容易碰到典型的外科病案（如消化性溃疡急性穿孔、嵌顿性腹股沟斜疝等），这时老师可以通过介绍这种典型案例，目的是使学生对疾病的全貌有一个完整的认识，掌握其典型症状、体征，了解疾病的发生发展过程，进而对外科手术的适应证有深刻的认识和理解。典型案例介绍同教科书的内容相近，学生容易掌握典型案例的症状、体征及其诊治，进而再认识不典型的案例，达到触类旁通的教学效果。
4．以学生为主的见习教学法
在教学中，要采取以学生为主的教学法，即老师先告诉学生所需要见习的病名，再让学生去询问病史、体检，然后由老师补充示范，尤其是示范规范的体格检查，再集中讨论，由学生先总结该病例的临床特点，并提出自己的诊治意见，教师引导学生进行思考和分析，再由其他同学自由发言，提出各自见解，活跃学习气氛，最后才由老师归纳总结，加深学生对书本内容的认识和理解，真正做到理论联系实际。这种教学法有助于充分调动学生学习的积极性和主动性，从病名回想起《外科学》学到的理论知识，包括症状、体征、辅助检查、诊断和治疗等，学生在系统采集病史和体格检查的基础上有针对性、重点地采集该病特点和外科情况，达到理论联系实际的教学效果，可以避免学生漫无边际的见习和询问病史，老师也可节省时间示教更多的病例。
5．视听教材与基本操作技术练习相结合的教学方法
在无菌术（包括洗手、手术野消毒、铺无菌巾、穿手术衣和戴手套）、止血包扎和外科手术基本操作技术（包括切开、止血、分离、缝合和结扎）的教学中，先通过学生观看相关内容的教学录像、CAI课件或医学视听教材，再让他们自己动手练习。在练习的过程中学生碰到问题，可以随时请教老师并得到老师的帮助和解答，从而掌握这些外科基本操作技术。也可以边看录像中的外科基本操作技术，边练习这些技术。学生普遍反映这种教学方法好，提高了他们的学习积极性和主动性，绝大多数学生课堂上都能掌握这些教学内容，而且提高了他们的学习兴趣和热情，取得满意的教学效果。
6．临床手术操作示教的教学法
外科学是一门以手术操作治疗疾病的临床学科，手术操作技术的教学占有非常重要的位置。临床手术操作示教包括参观手术、观看手术录像、老师示范外科伤口换药和锁骨下静脉穿刺置管术等。针对见习学生对手术操作产生的新鲜感，爱学爱问，喜欢观看手术等特点，教师安排一些中小手术供学生参观，尤其是腹股沟疝修补术、阑尾切除术、胃大部分切除术等，让具有丰富临床经验和专业知识的主刀老师给学生讲解示教手术过程的解剖、手术过程须注意的关键问题以及外科手术的基本操作技术，加深学生对理论知识的理解和基本操作技术的掌握。若没有相应的手术参观，则安排学生观看手术录像。在外科伤口换药教学中，老师先示范规范的伤口换药操作，边做边讲解，特别强调要注意无菌操作，甚至安排学生进行实际的伤口换药操作。通过这种教学法，使手术学教学、外科无菌操作教学与临床实践更加紧密结合，有效地提高了外科基本操作技术教学效果，让学生掌握规范的外科基本操作技术和技能，并提高学生学习的积极性和兴趣性，帮助见习学生树立起外科无菌操作的观念。 7．动物外科实际操作的教学法
为了提高本科见习生对无菌术和外科基本操作技术的理解和掌握，可已采取动物外科实验的方法进行教学，将动物实验手术室模拟成真实的手术室建造，让学生在训练时有身临其境的感觉，增强其手术责任心，并要求学生将狗按照临床病人看待。每组4～5人，从肥皂水洗手法入手，再手术野消毒、铺巾，穿无菌手术衣、戴手套，进而正式开始手术，包括股静脉切开置管术、剖腹探查术、胃造瘘术、胃穿孔修补术、小肠部分切除吻合术、胃空肠吻合术、阑尾切除术、气管切开术等，每组学生轮流作主刀、一助、二助和器械护士的工作，各组均安排一位带教老师指导学生的手术操作。经过连续两天的动物外科实际手术操作练习，使学生掌握实验动物的捕捉、固定、准备和麻醉，让学生基本掌握外科基本操作技术（包括切开、止血、分离、结扎与缝合等），强化了外科无菌术的观念，提高了他们学习的积极性和兴趣性，达到满意的教学效果。
8．图片展示的教学法
在教学过程中，教师在教学过程中可以展示临床工作所收集的各种图片，包括典型体征、X线片、CT片、MRI片、手术照片及外科标本照片等，达到图文并茂，使学生容易理解、记忆和学习，使得教学变得更加形象、具体和生动，可取得良好的教学效果。
9．多媒体组合、网络教学的新方法
这种教学方法是目前运用最新的技术手段开展的特色教学法。在理论大课的教学中，教师将授课内容作成Powerpoint幻灯片，实现多媒体教学，取消了落后的胶片投影教学法及粉笔在黑板上书写的板书教学，使教学更加形象、生动、具体，学生也不用记笔记而把精神放在课堂的听讲上，提高了教学效果，实现了预期的教学目标。可开发一些CAI教学课件和医学视听教材，建立外科学专业教学网站及外科学图片资料库，把教学内容、教师和学生有机的结合一起，充分调动学生的视、听、触等感官，在最短的时间内使学生获得最多的知识，进一步推动教育技术现代化。这些手段改变了人们的学习途径和方式，学习者从以往的课堂内的文字语言和单调古板的图片中解脱出来，进入崭新的丰富多彩的学习世界，寓学于乐，在便于学习的同时也易于掌握。
10．广泛开展疑难临床病例分析
针对具体病例的临床病例分析是培养外科临床思维能力的良好手段。安排见习和实习学生参加各专科的疑难临床病例讨论或死亡病例讨论，甚至专门为见习或实习同学组织1～2个疑难临床病例分析。先由学生对病例资料进行归纳分析，提出他们的见解和诊治方案，再由老师由浅到深地逐步分析、提问，诱导学生思考，进而得出正确答案的方法，培养学生的外科临床思维能力，还鼓励学生提出有关现有治疗方法不足的问题，引导他们去思考和分析，并提出如何加以改进的意见或方法，培养学生分析和解决疑难临床病例的能力。
11．定期的医疗或教学查房教学法
医疗查房在临床各科室占有十分重要的位置，这不仅需要医生在查房过程中了解病情、观察病情，而且需要医生针对患者存在的问题提出解决方案、处理措施，并给病人施治。临床医生在诊治每一个病人时便是一个积累经验的学习过程，同样专门针对学生的教学查房也是一种非常重要的教学方法。各专科每周都会组织一次学科带头人的医疗查房，主要针对疑难病例，各级医生从中都可以学到上级医生的临床思维及处理能力。定期的教学查房可以是教授组织的，也可以是高年资的住院医生以上教师组织，可采用问题互动式的教学法，了解学生掌握知识的程度，也是为了督促学生学习的一种方法。另一方面，教学查房也是培养学生外科临床思维的重要手段，培养学生观察病情、了解和熟悉病情的能力，培养他们具有爱护病人、关心病人的良好医德医风。