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[摘要]目的探讨结直肠癌合并肠梗阻术后切口病原菌及危险因素。方法回顾性分析2013年1月～2018年4月在廉江市人民医院普通外科治疗的结直肠癌合并肠梗阻患者151例。查阅统计病原微生物鉴定结果，根据是否发生切口感染将患者分为感染组和非感染组，采用多因素Logistic回归分析其独立危险因素。结果感染的发生率为19.87%（30例），一共检出52株病原微生物，其中革兰阴性菌、革兰阳性菌和真菌分别占57.695%（30株），34.62%（18株）和7.69%（4株）。多因素Logistic回归分析显示糖尿病（OR=5.861，95%CI=1.705～20.153，P=0.005）、行支架植入一期吻合术（OR=0.084，95%CI=0.022～0.330，P=0.000）、术中低血压（OR=3.844，95%CI=1.103～13.396，P=0.035）与切口感染关系密切。结论直肠癌合并肠梗阻术后切口的病原菌众多，糖尿病和术中低血压是切口感染的独立危险因素，而行支架植入一期吻合术则是保护因素。
[关键词]结直肠癌;肠梗阻;病原菌;危险因素;切口感染
[中图分类号]R735.35
[文献标识码]A
[文章编号]2095-0616（2019）02-21-04
直肠癌和结肠癌是世界范围内常见的恶性肿瘤，其中有7%～29%的结直肠癌患者以肠梗阻为首发症状，近年来结直肠癌在我国的发病率有逐年上升趋势[1-2]。结直肠癌合并肠梗阻是普外科急诊手术最常见的原因[3]，然而由于术前准备不充分、肠道菌群复杂多样、术前炎症反应重等原因从而导致术后切口感染率高[4-5]。目前关于合并肠梗阻的结直肠癌患者术后切口感染的病原菌和危险因素的相关研究缺乏[6]，本研究探讨结直肠癌合并肠梗阻的切口病原菌及感染危险因素，以期为结直肠癌的治疗等提供依据。
1 资料與方法
1.1 一般资料
采用单纯随机抽样的方法，回顾性选择2013年1月～2018年4月在我院普通外科行Hartmann术或支架植入一期吻合术结直肠癌合并肠梗阻患者151例，其中男71例，女80例，年龄44～88岁，平均（64.1±5.1）岁，完全肠梗阻和不完全肠根阻分别为69例和82例，DukesB期和DukesC期分别为64例和87例，结肠癌和直肠癌分别为52例和99例。纳入标准：（1）术前或术后的病理学确诊为结直肠癌;（2）腹部平片结果、临床症状（例如肛门排气停止）等均符合肠梗阻[3];（3）临床病历资料齐全。排除标准：（1）合并其他肿瘤;（2）术前合并严重实质器官功能障碍性疾病或感染性疾病;（3）既往有腹部手术史;（4）转院、放弃治疗或无法配合治疗者。
1.2 感染发生情况及病原微生物检测结果分析
查阅病例，统计研究对象切口发生感染的情况。切口感染的诊断标准参考卫生部《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》，手术后30d内发生的仅累及切口皮肤或者皮下组织感染，并符合下列条件之一：（1）切口浅部组织有化脓液体;
（2）从切口浅部组织的液体或者组织中培养出病原体;（3）具有感染的症状或者体征，包括局部发红、肿胀、发热、疼痛和触痛[7]。查阅统计结直肠癌合并肠梗阻患者的病原微生物鉴定结果。
1.3 两组危险因素分析
根据是否发生切口感染将患者分为感染组和非感染组，查阅病例统计两组危险因素（年龄≥60岁、男、体重指数≥25kg/m2、糖尿病、高血压、行支架植入一期吻合术、肿瘤≥5cm、手术时间≥150min、术中低血压、C-反应蛋白≥10mg/L、住院时间>10d、白蛋白<30mg/L），先进行单因素分析，随后以感染为因变量，进行多因素分析。
1.4 统计学分析
采用统计学软件SPSS24.0对数据进行统计分析，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验进行感染危险因素的单因素分析（当P<0.1时纳入多因素Logistic回归分析）。采用多因素Logistic回归分析进行感染危险因素的多因素分析。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 感染发生情况
切口均检出病原体，切口感染率为19.87%（30例），一共检出52株病原微生物，其中检出3种病原微生物、2种病原微生物、1种病原微生物的患者分别占1.32%（2例）、11.92%（18例）和6.63%（10例）。见表1。
2.2 感染单因素分析结果
危险因素体重指数≥25kg/m2、糖尿病、行支架植入一期吻合术、手术时间≥150min、术中低血压、C-反应蛋白≥10mg/L、住院时间>10d、白蛋白<30mg/L的P值均<0.1。见表2。
2.3 感染危险因素的多因素分析结果
糖尿病和术中低血压均是感染的独立危险因素，而行支架植入一期吻合术则是感染的保护因素（P<0.05）。感染危险因素的多因素分析结果见表3。
3 讨论
本研究的切口感染率为19.87%，而且常出现多重感染，这样与金海波等报道的类似[8]，提示在诊治结直肠癌合并肠梗阻切口感染时应注意是否有多重感染以及在经验用药时要考虑到多重感染的可能性。结直肠癌合并肠梗阻感染切口的病原菌以革兰阴性菌为主，而且以大肠埃希菌最常见，分析其原因可能如下：结直肠癌合并肠梗阻手术常肠道准备不足，结直肠内存在大量大肠埃希菌等兼性菌和专性厌氧菌[9]，而在结直肠离断和重建吻合的过程中极易引起肠道细菌异位定植而导致切口感染[10]，以此同时，随着手术无菌操作越来越规范，表皮定植菌群（例如金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等）的感染机会和交叉感染的发生率也显著下降，也导致内源性病原菌感染的构成比显著增高[11]。 体重指数≥25kg/m2与切口感染关系密切，分析原因可能如下：（1）肥胖患者常合并高血压等慢性疾病，此类患者免疫力相对较弱，因此可增加切口感染发生风险[12]。（2）肥胖患者围手术期组织抗生素穿透性差和手术伤口内血氧张力降低[13]。手术时间≥150min之所以与切口感染关心密切，这可能是因为结直肠癌合并肠根阻手术是II～III类切口手术，难以完全杜绝结直肠中的粪便污染创口，手术时间越长，手术器械和手术视野受到污染的概率越高，组织细胞也会破坏越严重，而且过长麻醉也可导致患者免疫力下降有关[13-14]。白蛋白<30mg/L与切口感染关系密切，这可能与术前营养不良可降低结直肠癌手术患者免疫力有关[15]。
糖尿病是结直肠癌合并肠梗阻患者切口感染的独立危险因素，分析原因可能与糖尿病患者常伴有吞噬杀菌功能减弱和中性粒细胞等趋化下降从而导致患者免疫力低下，而手术会导致交感神经兴奋而使胰岛素分泌下降，从而使机体处于高糖环境而有利于细菌定值和繁殖有关[16-17]。值得注意的是，行支架植入一期吻合术（OR=0.084，95%CI=0.022～0.330，P=0.000）是结直肠癌合并肠梗阻患者切口感染的保护因素，其他地区也有类似报道[18]，这可能与支架的应用可有效解除结直肠癌梗阻症状，从而为患者行择期手术争取充分的术前准备时间有关[19]。术中低血压是切口感染的独立危险因素，这可能与术中低血压可导致血流循环缓慢，从而使手术部位毛细血管缺血而无法向组织正常供应营养和氧气，使切口防御功能下降而增加感染发生率有关[20]。
综上所述，感染结直肠癌合并肠梗阻患者切口的病原菌众多，而且以多重感染和大肠埃希菌最为常见。结直肠癌合并肠梗阻患者切口的感染危险因素众多，其中糖尿病和术中低血压是独立危险因素，而行支架植入一期吻合术则是保护因素。
[参考文献]
[1]Mohd Suan MA，Tan WL，Soelar SA，et al.Intestinal obstruction：predictor of poor prognosis in colorectal carcinoma？[J].Epidemiol Health，2015，30（37）：1-5.
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[3]林木本，孙相钊，陈宗梅，等.支架联合腹腔镜I期吻合术治疗左结直肠癌合并肠梗阻的应用研究[J].中国医药科学，2017，7（8）：196-198.
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[5]卢清平，兰启龙，陈龙，等.内镜下金属支架联合择期腹腔镜手术在梗阻性结直肠癌中的应用[J].中华胃肠外科杂志，2017，20（6）：684-688.
[6]项海，项秉该，林振亮，等.结肠癌合并肠梗阻患者急诊术后切口感染的病原学与危险因素分析[J].中华医院感染学杂志，2017，27（5）：1109-1112.
[7]张宏，崔明明，范明.腹腔镜结直肠癌术后切口感染的影响因素分析[J].中国普通外科杂志，2014，23（10）：1444-1446.
[8]金海波，陈永胜，王德华，等.结肠癌伴肠梗阻患者术后切口感染的病原菌分布及相关因素分析[J].中华医院感染学杂志，2018，28（13）：1994-1997.
[9]郑晖，池畔，林惠铭，等.结直肠癌术后手术部位切口感染的预后因素分析[J].中华外科杂志，2016，54（6）：424-428.
[10]徐海东，孙子雯，肖瑞雪，等.我国结直肠癌患者术后切口感染发生情况及其影响因素、病原菌分布[J].山东医药，2017，57（29）：68-71.
[11]Edwards JP，Ho AL，Tee MC，et al.Wound protectorsreduce surgical site infection：a meta-analysis of randomized controlled trials[J].Ann Surg，2012，256（1）： 53-59.
[12]任承纲，刘丹，李艳红，等.老年结直肠癌患者手术部位感染及相关因素分析[J].中国感染与化疗杂志，2016，16（4）：424-428.
[13]黄新玲，郑丽英，何文英，等.肥胖对结直肠癌手术部位感染的影响[J].中国感染控制杂志，2015，14（12）：837-839.
[14]吕保良，刘新江，潘玲，等.肠内营养混悬液对结直肠癌患者术后感染及免疫功能的影响研究[J].中华医院感染学杂志，2017，27（21）：4953-4956.
[15]胡德升，董星，杨松鹏，等.术前营养不良对结直肠癌患者术后感染及免疫功能的影响[J].中华医院感染学杂志，2017，27（24）：5626-5629.
[16]张娟，李洁，周超熙，等.结肠癌术后切口感染的影响因素分析[J].中国病原生物学杂志，2015（12）：1140-1143.
[17]Li YX，Zhang L，Simayi D，et al.Human papillomavirus infection correlates with inflammatory Stat3 signaling activity and IL-17 level in patients with colorectal cancer[J].PLoS One，2015，10（2）：e0118391.
[18]祝保玺，徐艺可，阿不都外力·吾守尔，经内镜结肠支架置入后再行手术与急诊手术治疗梗阻性左半结肠癌的Meta分析[J].中国普通外科杂志，2014，23（4）：436-441.
[19]卢清平，兰启龙，陈龙，等.内镜下金属支架联合择期腹腔镜手术在梗阻性结直肠癌中的应用[J].中华胃肠外科杂志，2017，20（6）：684-688.
[20]王少勇，张忠民，黄进堂，等.结直肠癌患者手术部位感染病原菌與耐药性研究[J].中华医院感染学杂志，2015（15）：3434-3436.
[关键词]结直肠癌;肠梗阻;病原菌;危险因素;切口感染
[中图分类号]R735.35
[文献标识码]A
[文章编号]2095-0616（2019）02-21-04
直肠癌和结肠癌是世界范围内常见的恶性肿瘤，其中有7%～29%的结直肠癌患者以肠梗阻为首发症状，近年来结直肠癌在我国的发病率有逐年上升趋势[1-2]。结直肠癌合并肠梗阻是普外科急诊手术最常见的原因[3]，然而由于术前准备不充分、肠道菌群复杂多样、术前炎症反应重等原因从而导致术后切口感染率高[4-5]。目前关于合并肠梗阻的结直肠癌患者术后切口感染的病原菌和危险因素的相关研究缺乏[6]，本研究探讨结直肠癌合并肠梗阻的切口病原菌及感染危险因素，以期为结直肠癌的治疗等提供依据。
1 资料與方法
1.1 一般资料
采用单纯随机抽样的方法，回顾性选择2013年1月～2018年4月在我院普通外科行Hartmann术或支架植入一期吻合术结直肠癌合并肠梗阻患者151例，其中男71例，女80例，年龄44～88岁，平均（64.1±5.1）岁，完全肠梗阻和不完全肠根阻分别为69例和82例，DukesB期和DukesC期分别为64例和87例，结肠癌和直肠癌分别为52例和99例。纳入标准：（1）术前或术后的病理学确诊为结直肠癌;（2）腹部平片结果、临床症状（例如肛门排气停止）等均符合肠梗阻[3];（3）临床病历资料齐全。排除标准：（1）合并其他肿瘤;（2）术前合并严重实质器官功能障碍性疾病或感染性疾病;（3）既往有腹部手术史;（4）转院、放弃治疗或无法配合治疗者。
1.2 感染发生情况及病原微生物检测结果分析
查阅病例，统计研究对象切口发生感染的情况。切口感染的诊断标准参考卫生部《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》，手术后30d内发生的仅累及切口皮肤或者皮下组织感染，并符合下列条件之一：（1）切口浅部组织有化脓液体;
（2）从切口浅部组织的液体或者组织中培养出病原体;（3）具有感染的症状或者体征，包括局部发红、肿胀、发热、疼痛和触痛[7]。查阅统计结直肠癌合并肠梗阻患者的病原微生物鉴定结果。
1.3 两组危险因素分析
根据是否发生切口感染将患者分为感染组和非感染组，查阅病例统计两组危险因素（年龄≥60岁、男、体重指数≥25kg/m2、糖尿病、高血压、行支架植入一期吻合术、肿瘤≥5cm、手术时间≥150min、术中低血压、C-反应蛋白≥10mg/L、住院时间>10d、白蛋白<30mg/L），先进行单因素分析，随后以感染为因变量，进行多因素分析。
1.4 统计学分析
采用统计学软件SPSS24.0对数据进行统计分析，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验进行感染危险因素的单因素分析（当P<0.1时纳入多因素Logistic回归分析）。采用多因素Logistic回归分析进行感染危险因素的多因素分析。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 感染发生情况
切口均检出病原体，切口感染率为19.87%（30例），一共检出52株病原微生物，其中检出3种病原微生物、2种病原微生物、1种病原微生物的患者分别占1.32%（2例）、11.92%（18例）和6.63%（10例）。见表1。
2.2 感染单因素分析结果
危险因素体重指数≥25kg/m2、糖尿病、行支架植入一期吻合术、手术时间≥150min、术中低血压、C-反应蛋白≥10mg/L、住院时间>10d、白蛋白<30mg/L的P值均<0.1。见表2。
2.3 感染危险因素的多因素分析结果
糖尿病和术中低血压均是感染的独立危险因素，而行支架植入一期吻合术则是感染的保护因素（P<0.05）。感染危险因素的多因素分析结果见表3。
3 讨论
本研究的切口感染率为19.87%，而且常出现多重感染，这样与金海波等报道的类似[8]，提示在诊治结直肠癌合并肠梗阻切口感染时应注意是否有多重感染以及在经验用药时要考虑到多重感染的可能性。结直肠癌合并肠梗阻感染切口的病原菌以革兰阴性菌为主，而且以大肠埃希菌最常见，分析其原因可能如下：结直肠癌合并肠梗阻手术常肠道准备不足，结直肠内存在大量大肠埃希菌等兼性菌和专性厌氧菌[9]，而在结直肠离断和重建吻合的过程中极易引起肠道细菌异位定植而导致切口感染[10]，以此同时，随着手术无菌操作越来越规范，表皮定植菌群（例如金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等）的感染机会和交叉感染的发生率也显著下降，也导致内源性病原菌感染的构成比显著增高[11]。 体重指数≥25kg/m2与切口感染关系密切，分析原因可能如下：（1）肥胖患者常合并高血压等慢性疾病，此类患者免疫力相对较弱，因此可增加切口感染发生风险[12]。（2）肥胖患者围手术期组织抗生素穿透性差和手术伤口内血氧张力降低[13]。手术时间≥150min之所以与切口感染关心密切，这可能是因为结直肠癌合并肠根阻手术是II～III类切口手术，难以完全杜绝结直肠中的粪便污染创口，手术时间越长，手术器械和手术视野受到污染的概率越高，组织细胞也会破坏越严重，而且过长麻醉也可导致患者免疫力下降有关[13-14]。白蛋白<30mg/L与切口感染关系密切，这可能与术前营养不良可降低结直肠癌手术患者免疫力有关[15]。
糖尿病是结直肠癌合并肠梗阻患者切口感染的独立危险因素，分析原因可能与糖尿病患者常伴有吞噬杀菌功能减弱和中性粒细胞等趋化下降从而导致患者免疫力低下，而手术会导致交感神经兴奋而使胰岛素分泌下降，从而使机体处于高糖环境而有利于细菌定值和繁殖有关[16-17]。值得注意的是，行支架植入一期吻合术（OR=0.084，95%CI=0.022～0.330，P=0.000）是结直肠癌合并肠梗阻患者切口感染的保护因素，其他地区也有类似报道[18]，这可能与支架的应用可有效解除结直肠癌梗阻症状，从而为患者行择期手术争取充分的术前准备时间有关[19]。术中低血压是切口感染的独立危险因素，这可能与术中低血压可导致血流循环缓慢，从而使手术部位毛细血管缺血而无法向组织正常供应营养和氧气，使切口防御功能下降而增加感染发生率有关[20]。
综上所述，感染结直肠癌合并肠梗阻患者切口的病原菌众多，而且以多重感染和大肠埃希菌最为常见。结直肠癌合并肠梗阻患者切口的感染危险因素众多，其中糖尿病和术中低血压是独立危险因素，而行支架植入一期吻合术则是保护因素。
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[9]郑晖，池畔，林惠铭，等.结直肠癌术后手术部位切口感染的预后因素分析[J].中华外科杂志，2016，54（6）：424-428.
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[15]胡德升，董星，杨松鹏，等.术前营养不良对结直肠癌患者术后感染及免疫功能的影响[J].中华医院感染学杂志，2017，27（24）：5626-5629.
[16]张娟，李洁，周超熙，等.结肠癌术后切口感染的影响因素分析[J].中国病原生物学杂志，2015（12）：1140-1143.
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