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今年年初,天津市开展了全市医疗保险专项检查工作,多家存在医保违规行为的社区卫生服务机构被暂停医保资质。据当地媒体报道,在此次专项检查中,全市被关停的社区卫生服务站接近两成,约80家。
依法查处骗保行为,保障广大参保人员的共同利益,受到天津市民的一致好评。但在一定区域内大范围叫停医保门诊,又给当地居民带来了不便。
5月11日,天津市河北区鸿顺里地区居民在北方网和天津政务网合办的“政民零距离”栏目留言,反映“就近看病太难了”。据其反映,近三个月来,附近区域的京津医院、铁三院医院、中山医院等几家社区医院全部被暂停医保刷卡结算,使得附近几个社区的十来万居民就近就医的愿望难以实现,只能到周边的三甲医院看病开药,“而那几家医院里的病人是人山人海,挂一个号都得排队半个小时,就是开几盒药没有半天的时间是下不来的。以前家里老人自己到门口医院取药就可以,现在我们每周都得请假一天陪家里老人去医院排长队。”
天津市人力资源和社会保障局在网上就此进行了答复:上述三家医院因为分别存在冒用医师工作站,串换治疗项目、药品账实不符、编造虚假病历、以药串药等违规行为,分别被给予停止医保服务协议、停止医保结算一年、停止医保结算三个月的处理。依据天津市基本医保政策规定和服务协议条款要求,现正按照检查程序,督促3家违规医院严格整改。
医保违规行为为何在社区卫生服务机构屡禁不止?作为新医改方案中重点促进的基本公共卫生服务,社区卫生服务出现了哪些问题?
“做医保太难太难了,这本是一项惠民政策,但如果不符合运行规律,只会造成恶性循环。”天津市一家社区卫生服务中心(俗称“社区医院”)的负责人无奈地说。因为被天津市社保中心认定为“骗保”,这家社区医院已经停止运营半年多了。“我们这里自费患者基本没有,停了医保就等于停了医院。我们该怎么办?”
“医院违规骗保有苦衷”
因为正努力整改,希望早日恢复医保,这家社区医院的负责人不愿意透露医院名称和自己的姓名。
谈到为何配合患者骗保?该负责人表示,为了增加收入。“医保的公益性和医院的自负盈亏是一对很难调和的矛盾。”据其介绍,作为社区医院,政府财政负担的只有两部分:退休人员的工资和社区卫生服务项目,但社区卫生服务项目的工作一般有20名医务人员就能完成,其余大部分人员还是要靠医院自己养活。“小一点的社区医院五六十人,大一点的一百多人,人数少的,负担轻些,人数多的,负担自然重。”
社区医院多为一级医院,少数为二级医院,到社区医院看病的主要是附近的老年人,多是慢性病,主要是买药。据该名负责人介绍,社区医院的收入的主要来源是药费利润。“三级医院大型设备多,检查多,药费利润只占总收入的50%以下。我们社区医院含金量低,90%的收入来自于药费。骗保的形式有很多,但万变不离其宗,主要有两种类型:挂床和换药。”
何为挂床?比如张三有慢性病,不需要住院,买药回家吃就行了,但他选择办理住院手续,但实际上还是买药回家吃。
张三很高兴,因为住院的医保报销比例高达90%,高于门诊的报销比例,所以他选择挂床,自己可以少花钱。医院也很高兴:第一,白收了张三的床位费等费用;第二,张三住院的报销额度高达55000元,大额救助的话,还能达到20万,远远高于门诊的报销额度5500元,又可以多赚些钱。
何为换药?比如张三是一名糖尿病患者,需要打胰岛素,但他还有高血压,需要降压片,他买了这两种药,但药方上显示的只是胰岛素。
因为在医保规定中,糖尿病和高血压的报销属于两条线:糖尿病、偏瘫、肿瘤等属于门诊特殊病(简称“门特”),报销比例为90%;高血压属于普通病,报销比例为50%。通过换药,张三少花了两笔钱:一、按90%的比例报销了本应该只报销50%的降压片;二、省去了普通病的报销门槛费,因为“门特”和普通病各有医保报销的起付线,比如个人花费超过800元后才能进行普通病的医保报销,那么,张三不用花这800元便可以直接报销。
换药,看起来医院没有收益,但如果你不同意张三换药,则张三会选择别的同意换药的医院,你就失去了一名患者。所以,许多医院选择同意。
“零利润怎么活”
这家社区医院虽然被叫停,但其下属的几家社区服务站还被允许继续运营。但据这位负责人介绍,日子也不好过。
“2009年开始,天津市大部分社区医院开始实施基本用药零差率销售,就是零利润的意思。基本药品全市集中采购,统一配送,我们按照相同的价格卖给患者,说是为了保证社区医院的公益性质,缓解群众的看病难、看病贵问题,社区医院的药品销售不以盈利为目的。但我们社区医院就是主要靠以药养医,靠药品利润活着,你让我们零利润了,我们怎么活?”
据记者了解,天津市规定,社区卫生服务机构实施基本药品零差率销售,政府会对其进行补偿,补偿经费总额为销售总额的15%。
但这家社区医院的负责人表示,零差率实施以来,自己医院一直没拿到过补偿。“补贴政策跟着财政状况而变化,财政状况好,政策一个样,财政状况不好,政策又一个样。没法说。再加上目前实行的门诊病人均次费用,比如门特病人,每次看病不能超过350元,普通病人不能超过120元。超过这个额度就进行处罚。现在我们的情况就是,药品卖得越多,我们赔得越多,所以我们也不敢多进药。患者来看病,有的药没有了,我们只好建议他去别的医院买。”
记者在这家社区医院看到,空荡荡的办公楼内,只有几位医务人员,“大部分职工都回家休息了,每月发50%的工资,我们现在的工作就是开会商量整改方案,请社保中心过来验收,方案送了无数次了,没人理。我们也不知道该怎么办?总不能就这么一直停着吧。我们的职工都是有编制的,又不是招聘人员,我又不能开除他们,现在就靠那几家社区服务站维持着呢,可时间长了也不是个办法呀。”
依法查处骗保行为,保障广大参保人员的共同利益,受到天津市民的一致好评。但在一定区域内大范围叫停医保门诊,又给当地居民带来了不便。
5月11日,天津市河北区鸿顺里地区居民在北方网和天津政务网合办的“政民零距离”栏目留言,反映“就近看病太难了”。据其反映,近三个月来,附近区域的京津医院、铁三院医院、中山医院等几家社区医院全部被暂停医保刷卡结算,使得附近几个社区的十来万居民就近就医的愿望难以实现,只能到周边的三甲医院看病开药,“而那几家医院里的病人是人山人海,挂一个号都得排队半个小时,就是开几盒药没有半天的时间是下不来的。以前家里老人自己到门口医院取药就可以,现在我们每周都得请假一天陪家里老人去医院排长队。”
天津市人力资源和社会保障局在网上就此进行了答复:上述三家医院因为分别存在冒用医师工作站,串换治疗项目、药品账实不符、编造虚假病历、以药串药等违规行为,分别被给予停止医保服务协议、停止医保结算一年、停止医保结算三个月的处理。依据天津市基本医保政策规定和服务协议条款要求,现正按照检查程序,督促3家违规医院严格整改。
医保违规行为为何在社区卫生服务机构屡禁不止?作为新医改方案中重点促进的基本公共卫生服务,社区卫生服务出现了哪些问题?
“做医保太难太难了,这本是一项惠民政策,但如果不符合运行规律,只会造成恶性循环。”天津市一家社区卫生服务中心(俗称“社区医院”)的负责人无奈地说。因为被天津市社保中心认定为“骗保”,这家社区医院已经停止运营半年多了。“我们这里自费患者基本没有,停了医保就等于停了医院。我们该怎么办?”
“医院违规骗保有苦衷”
因为正努力整改,希望早日恢复医保,这家社区医院的负责人不愿意透露医院名称和自己的姓名。
谈到为何配合患者骗保?该负责人表示,为了增加收入。“医保的公益性和医院的自负盈亏是一对很难调和的矛盾。”据其介绍,作为社区医院,政府财政负担的只有两部分:退休人员的工资和社区卫生服务项目,但社区卫生服务项目的工作一般有20名医务人员就能完成,其余大部分人员还是要靠医院自己养活。“小一点的社区医院五六十人,大一点的一百多人,人数少的,负担轻些,人数多的,负担自然重。”
社区医院多为一级医院,少数为二级医院,到社区医院看病的主要是附近的老年人,多是慢性病,主要是买药。据该名负责人介绍,社区医院的收入的主要来源是药费利润。“三级医院大型设备多,检查多,药费利润只占总收入的50%以下。我们社区医院含金量低,90%的收入来自于药费。骗保的形式有很多,但万变不离其宗,主要有两种类型:挂床和换药。”
何为挂床?比如张三有慢性病,不需要住院,买药回家吃就行了,但他选择办理住院手续,但实际上还是买药回家吃。
张三很高兴,因为住院的医保报销比例高达90%,高于门诊的报销比例,所以他选择挂床,自己可以少花钱。医院也很高兴:第一,白收了张三的床位费等费用;第二,张三住院的报销额度高达55000元,大额救助的话,还能达到20万,远远高于门诊的报销额度5500元,又可以多赚些钱。
何为换药?比如张三是一名糖尿病患者,需要打胰岛素,但他还有高血压,需要降压片,他买了这两种药,但药方上显示的只是胰岛素。
因为在医保规定中,糖尿病和高血压的报销属于两条线:糖尿病、偏瘫、肿瘤等属于门诊特殊病(简称“门特”),报销比例为90%;高血压属于普通病,报销比例为50%。通过换药,张三少花了两笔钱:一、按90%的比例报销了本应该只报销50%的降压片;二、省去了普通病的报销门槛费,因为“门特”和普通病各有医保报销的起付线,比如个人花费超过800元后才能进行普通病的医保报销,那么,张三不用花这800元便可以直接报销。
换药,看起来医院没有收益,但如果你不同意张三换药,则张三会选择别的同意换药的医院,你就失去了一名患者。所以,许多医院选择同意。
“零利润怎么活”
这家社区医院虽然被叫停,但其下属的几家社区服务站还被允许继续运营。但据这位负责人介绍,日子也不好过。
“2009年开始,天津市大部分社区医院开始实施基本用药零差率销售,就是零利润的意思。基本药品全市集中采购,统一配送,我们按照相同的价格卖给患者,说是为了保证社区医院的公益性质,缓解群众的看病难、看病贵问题,社区医院的药品销售不以盈利为目的。但我们社区医院就是主要靠以药养医,靠药品利润活着,你让我们零利润了,我们怎么活?”
据记者了解,天津市规定,社区卫生服务机构实施基本药品零差率销售,政府会对其进行补偿,补偿经费总额为销售总额的15%。
但这家社区医院的负责人表示,零差率实施以来,自己医院一直没拿到过补偿。“补贴政策跟着财政状况而变化,财政状况好,政策一个样,财政状况不好,政策又一个样。没法说。再加上目前实行的门诊病人均次费用,比如门特病人,每次看病不能超过350元,普通病人不能超过120元。超过这个额度就进行处罚。现在我们的情况就是,药品卖得越多,我们赔得越多,所以我们也不敢多进药。患者来看病,有的药没有了,我们只好建议他去别的医院买。”
记者在这家社区医院看到,空荡荡的办公楼内,只有几位医务人员,“大部分职工都回家休息了,每月发50%的工资,我们现在的工作就是开会商量整改方案,请社保中心过来验收,方案送了无数次了,没人理。我们也不知道该怎么办?总不能就这么一直停着吧。我们的职工都是有编制的,又不是招聘人员,我又不能开除他们,现在就靠那几家社区服务站维持着呢,可时间长了也不是个办法呀。”