论文部分内容阅读
336500江西新余市中医院放射科
336500新余市妇保急诊科
关键词 肺结核病 影像学 诊断
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.02.160
在肺结核的诊断中，临床症状和体征、结核菌痰检、影象检查、纤维支气管镜检查及肺、胸膜活检是诊断依据，影象学诊断在临床诊断中占重要地位。胸片是诊断肺结核的基础影象检查方法。CT常可检出被胸片漏诊的病变，在了解肺结核的病理过程及决定病变的活动性上都具有平片无法比拟的优势。
⑴原发性肺结核：以青少年患者为主。肺内炎症浸润合并肺门、纵隔淋巴结肿大是原发综合征的基本特征，支气管播散病灶及淋巴结强化特征有助于鉴别诊断。肺内病变：原发肺结核的典型表现是均匀、致密、边界清楚的肺段或肺叶实变影。也可见斑片状、结节状、线形影及“磨玻璃影”。原发综合征的肺内表现可为多种表现形式，与患者免疫状态和病变进展时期有关。淋巴结结核：原发肺结核与继发肺结核最大的区别在于纵隔淋巴结的肿大。以右上气管旁和隆突下多见。有94%的患者可见多组淋巴结肿大，淋巴结肿大程度与范围常与原发病变不成比例。CT增强扫描对于观察肿大淋巴结的形态、密度和边缘情况从而判断淋巴结病变性质有着重要意义。淋巴结的强化与淋巴结结核所处的病理时期密切相关。病理上淋巴结结核分4期，1期为结核性肉芽肿，2、3期为淋巴结内干酪坏死累及包膜引起多个淋巴结粘连，4期为液化坏死物破入周围组织。
⑵粟粒性肺结核：2%～6%的原发肺结核可通过淋巴血源性播散发生粟粒性肺结核，见于小儿、老年及免疫损害者。发病后3～6周胸片上可见弥漫性微结节，CT可较胸片更早地显示1～2mm的微结节，便于及早地治疗。在HRCT上本病可见微结节：96%的病人两肺可见弥漫分布的微结节，大小均匀，直径多为1～3mm，结节随机分布，单多于小叶间隔、血管支气管鞘、小叶中轴间质、胸膜下间质有关。
⑶继发肺结核系由已静止的原发肺结核的再活动，少数病例是在原有病灶上的再感染，典型表现为空洞和纤维结节。
活动性肺结核的HRCT表现：在小叶中心见到直径2～4mm的结节或分枝状、线状；支气管壁增厚；“树芽”征。表现为从支柄上发出同样口径的多分支线样结构；直径5～8mm边缘模糊的结节；空洞或肺实变；及小叶间隔增厚。胸片只有10%可见直径5mm左右的结节而提示有活动性。磨玻璃状影也是确定有无活动性的重要征象。在成人中，如在抗结核治疗3个月后病情仍不见好转者，提示结核杆菌对药物有抗药性或合并有其它病变。空洞：在成人肺结核中空洞约占40%，空洞多开始于小叶中央，几个小洞可融合成一个较大的空洞，见于继发肺结核，空洞可为薄壁或厚壁。2cm以下结节发生空洞以肺结核多见，肺癌在2cm以下较少发生空洞。肺癌空洞的壁一般在肺门侧较厚，空洞多偏于外侧。结核球在引流支气管开口处的干酪病变最先软化，因此空洞开始多位于病变的肺门侧。空洞周围卫星病灶见于肺结核的各种空洞。
结核瘤占继发肺结核中的3%～6%。好发于上叶尖后段及下叶背段，常为单发多发少见。典型者在CT上呈边缘光滑、锐利，但也可模糊，甚至呈分叶状，层状钙化最有特征性。增强在结核瘤的鉴别上非常有用。结核瘤基本不强化，而肺癌多为完全强化或不均匀强化。多发肺结核瘤应与转移瘤鉴别。肺转移瘤多位于中下肺野周边部，且结节周围无卫星病灶。HRCT显示转移瘤结节周围的小叶间隔长呈串珠状，而结核瘤结节少见。
慢性肺结核和毁损肺在机体免疫力低下的病人中伴有纤维空洞的多发肺结核灶可在肺内持久存在，在CT上表现为多发的小空洞及各种程度的斑片、云絮状肺泡实变。全部或大部分肺完全被破坏时被称为毁损肺。可见到广泛纤维化，同侧肺门上提，常在毁损肺内见到明显的支气管扩张。
⑷免疫功能损害者的肺结核在免疫功能损害者中，肺是常见的靶器官。如淋巴瘤、白血病、器官移植的接受者、激素使用者、爱滋病等，其合并感染后，死亡率可高大40%～50%。肺结核是常见感染中的一种，其影像表现常很不典型。
艾滋病：近25%的爱滋病病人合并肺结核。其影像学表现取决于病人的免疫水平曾有人报道CD4T细胞少于52×109/L而痰菌阳性者中，胸片正常的高达45%。CT上可见纵隔淋巴结肿大、不典型浸润，呈原发性肺结核的表现。
长期使用抑制剂者的肺结核：包括激素在内的免疫抑制剂对人体的免疫功能有抑制作用，使结核杆菌生长活跃，常使肺内旧病复发。肺内原有的渗出和增殖病灶易坏死，而产生大片浸润灶，单一病灶内的多发小空洞，明显的支气管源性播散病灶，粟粒性肺结核，纵隔淋巴结肿大。
糖尿病：其肺结核发病率是非糖尿病患者的3～5倍。病程进展快在影像学上常有与一般肺结核相对不同的影像学特点：病变好发于一般肺结核较少发生的部位，如下叶基底段、中叶、舌叶、上叶前段等处。在病变形态上大片融合灶及实变多见，大片阴影中并多发无壁空洞。发生于上叶前段及中叶者可呈结节状而被误认为肺肿瘤。
⑸耐多药肺结核：耐多药肺结核病影像表现具有以下特点；肺内病灶严重，病变活动性明显，播散病灶、空洞及合并肺毁损多；原发者多呈无空洞性肺实变、纵隔及肺门淋巴结肿大、胸水等表现。耐多药肺结核病需与结核病治疗初期一过性进展鉴别；与免疫损害肺结核鉴别；与肺非结核分支杆菌病鉴别。近年来肺非结核分支杆菌病日渐增多，该病的形态和分布难以和继发肺结核区别。多种病变同时累及多肺叶是该病特点。
⑹气管结核：在肺结核病人中10%～20%累及气管和大支气管，气管结核多
336500新余市妇保急诊科
关键词 肺结核病 影像学 诊断
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.02.160
在肺结核的诊断中，临床症状和体征、结核菌痰检、影象检查、纤维支气管镜检查及肺、胸膜活检是诊断依据，影象学诊断在临床诊断中占重要地位。胸片是诊断肺结核的基础影象检查方法。CT常可检出被胸片漏诊的病变，在了解肺结核的病理过程及决定病变的活动性上都具有平片无法比拟的优势。
⑴原发性肺结核：以青少年患者为主。肺内炎症浸润合并肺门、纵隔淋巴结肿大是原发综合征的基本特征，支气管播散病灶及淋巴结强化特征有助于鉴别诊断。肺内病变：原发肺结核的典型表现是均匀、致密、边界清楚的肺段或肺叶实变影。也可见斑片状、结节状、线形影及“磨玻璃影”。原发综合征的肺内表现可为多种表现形式，与患者免疫状态和病变进展时期有关。淋巴结结核：原发肺结核与继发肺结核最大的区别在于纵隔淋巴结的肿大。以右上气管旁和隆突下多见。有94%的患者可见多组淋巴结肿大，淋巴结肿大程度与范围常与原发病变不成比例。CT增强扫描对于观察肿大淋巴结的形态、密度和边缘情况从而判断淋巴结病变性质有着重要意义。淋巴结的强化与淋巴结结核所处的病理时期密切相关。病理上淋巴结结核分4期，1期为结核性肉芽肿，2、3期为淋巴结内干酪坏死累及包膜引起多个淋巴结粘连，4期为液化坏死物破入周围组织。
⑵粟粒性肺结核：2%～6%的原发肺结核可通过淋巴血源性播散发生粟粒性肺结核，见于小儿、老年及免疫损害者。发病后3～6周胸片上可见弥漫性微结节，CT可较胸片更早地显示1～2mm的微结节，便于及早地治疗。在HRCT上本病可见微结节：96%的病人两肺可见弥漫分布的微结节，大小均匀，直径多为1～3mm，结节随机分布，单多于小叶间隔、血管支气管鞘、小叶中轴间质、胸膜下间质有关。
⑶继发肺结核系由已静止的原发肺结核的再活动，少数病例是在原有病灶上的再感染，典型表现为空洞和纤维结节。
活动性肺结核的HRCT表现：在小叶中心见到直径2～4mm的结节或分枝状、线状；支气管壁增厚；“树芽”征。表现为从支柄上发出同样口径的多分支线样结构；直径5～8mm边缘模糊的结节；空洞或肺实变；及小叶间隔增厚。胸片只有10%可见直径5mm左右的结节而提示有活动性。磨玻璃状影也是确定有无活动性的重要征象。在成人中，如在抗结核治疗3个月后病情仍不见好转者，提示结核杆菌对药物有抗药性或合并有其它病变。空洞：在成人肺结核中空洞约占40%，空洞多开始于小叶中央，几个小洞可融合成一个较大的空洞，见于继发肺结核，空洞可为薄壁或厚壁。2cm以下结节发生空洞以肺结核多见，肺癌在2cm以下较少发生空洞。肺癌空洞的壁一般在肺门侧较厚，空洞多偏于外侧。结核球在引流支气管开口处的干酪病变最先软化，因此空洞开始多位于病变的肺门侧。空洞周围卫星病灶见于肺结核的各种空洞。
结核瘤占继发肺结核中的3%～6%。好发于上叶尖后段及下叶背段，常为单发多发少见。典型者在CT上呈边缘光滑、锐利，但也可模糊，甚至呈分叶状，层状钙化最有特征性。增强在结核瘤的鉴别上非常有用。结核瘤基本不强化，而肺癌多为完全强化或不均匀强化。多发肺结核瘤应与转移瘤鉴别。肺转移瘤多位于中下肺野周边部，且结节周围无卫星病灶。HRCT显示转移瘤结节周围的小叶间隔长呈串珠状，而结核瘤结节少见。
慢性肺结核和毁损肺在机体免疫力低下的病人中伴有纤维空洞的多发肺结核灶可在肺内持久存在，在CT上表现为多发的小空洞及各种程度的斑片、云絮状肺泡实变。全部或大部分肺完全被破坏时被称为毁损肺。可见到广泛纤维化，同侧肺门上提，常在毁损肺内见到明显的支气管扩张。
⑷免疫功能损害者的肺结核在免疫功能损害者中，肺是常见的靶器官。如淋巴瘤、白血病、器官移植的接受者、激素使用者、爱滋病等，其合并感染后，死亡率可高大40%～50%。肺结核是常见感染中的一种，其影像表现常很不典型。
艾滋病：近25%的爱滋病病人合并肺结核。其影像学表现取决于病人的免疫水平曾有人报道CD4T细胞少于52×109/L而痰菌阳性者中，胸片正常的高达45%。CT上可见纵隔淋巴结肿大、不典型浸润，呈原发性肺结核的表现。
长期使用抑制剂者的肺结核：包括激素在内的免疫抑制剂对人体的免疫功能有抑制作用，使结核杆菌生长活跃，常使肺内旧病复发。肺内原有的渗出和增殖病灶易坏死，而产生大片浸润灶，单一病灶内的多发小空洞，明显的支气管源性播散病灶，粟粒性肺结核，纵隔淋巴结肿大。
糖尿病：其肺结核发病率是非糖尿病患者的3～5倍。病程进展快在影像学上常有与一般肺结核相对不同的影像学特点：病变好发于一般肺结核较少发生的部位，如下叶基底段、中叶、舌叶、上叶前段等处。在病变形态上大片融合灶及实变多见，大片阴影中并多发无壁空洞。发生于上叶前段及中叶者可呈结节状而被误认为肺肿瘤。
⑸耐多药肺结核：耐多药肺结核病影像表现具有以下特点；肺内病灶严重，病变活动性明显，播散病灶、空洞及合并肺毁损多；原发者多呈无空洞性肺实变、纵隔及肺门淋巴结肿大、胸水等表现。耐多药肺结核病需与结核病治疗初期一过性进展鉴别；与免疫损害肺结核鉴别；与肺非结核分支杆菌病鉴别。近年来肺非结核分支杆菌病日渐增多，该病的形态和分布难以和继发肺结核区别。多种病变同时累及多肺叶是该病特点。
⑹气管结核：在肺结核病人中10%～20%累及气管和大支气管，气管结核多