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【摘要】 目的 探讨胃十二指肠急性穿孔非手术治疗的效果。方法 对24例胃十二指肠急性穿孔患者采取禁饮、禁食、持续胃肠减压，纠正水电解质、酸碱平衡紊乱，静脉高营养及抗感染抑酸等非手术治疗，观察疗效。结果 24例胃十二指肠溃疡急性穿孔患者，均采用非手术疗法治疗，由于患者年轻，体壮，穿孔小，腹膜炎不严重，诊断、处理及时，治疗效果均满意，未出现一例并发症及中转手术者。结论 患者入院一般情况好或急性症状已缓解，无幽门梗阻及出血病史，无腹膜炎、感染性休克者，可采用非手术疗法治疗。临床医生可根据病情的轻重、缓急，选择治疗方法。
【关键词】 胃十二指肠； 溃疡； 穿孔； 非手术治疗
胃十二指肠溃疡急性穿孔是溃疡病的并发症之一。临床多见，表现为严重的急腹征，有生命危险，需要紧急处理。治疗中，一般情况未见好转，腹膜炎加重，有休克的早期表现，需中转手术治疗。笔者所在医院2003-2009年收治胃十二指肠溃疡急性穿孔患者24例，均采用了非手术疗法治疗，效果佳。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共24例患者，年龄最小26岁，最大54岁，平均40岁，男20例，女4例，发病至就诊时间为4~36 h，均无感染性休克及中毒表现。既往行胃镜检查有溃疡病者20例，其余4例均有胃病史。临床表现为急性剑突下剧烈疼痛，呈撕裂或刀割样疼痛，恶心、呕吐，疼痛可波及全腹，以右下腹疼痛明显。严重的出现面色苍白，出冷汗，腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强，全腹肌紧张，板状腹，全腹压痛，反跳痛，肝浊音界缩小或消失。站立位X线检查，膈下可见游离气体影，有时出现移动性浊音，腹腔穿刺可抽出少量液体，血常规白细胞增高。
1.2 治疗方法 (1)禁饮、禁食，持续胃肠减压。取半坐位，鼻胃管在胃内的位置要恰当，应处于最低位，连接持续负压吸引或用50 ml空针注射器每半小时抽吸胃液一次，随时检查及保持胃管通畅，并记胃液的数量，如不畅通应调整位置或用无菌生理盐水少量冲洗胃管，直到肛门排气，肠鸣音恢复正常，腹膜炎减轻为止。胃肠减压时间为3~6 d。停止胃肠减压后可进少量流汁饮食，视病情恢复情况逐渐增加饮食。患者体位应40~50°半坐位。(2)维持水电解质平衡及补充营养。每日液体总量为3000~3500 ml，视其病情加减，根据血气分析情况调整补给电解质及纠酸治疗。禁食期间可补给氨基酸、脂肪乳及白蛋白或水溶性维生素。(3)抗生素及抑制胃酸分泌药物的应用。在常规青霉素皮试下可选用注射用氨苄西林钠4 g，加在液体中静脉滴注，青霉素过敏者，可选用硫酸阿米卡星0.4 g。血常规检查，白细胞增高明显，出现全身感染情况，可调整应用抗生素。连续应用4~6 d。抑制胃酸分泌的药物以H2受体拮抗剂，甲氰咪胍0.6~0.8 g或酸泵抑制剂洛赛克40 mg加入每日液量中静脉输入，进食后可改为口服。非手术疗法治疗过程中，每天注意观察患者生命体征变化，还应特别注意胃肠减压是否畅通，体位是否正确，腹部体征的变化情况，如治疗过程中，病情无缓解，腹膜炎加重或出现感染性休克症状，腹腔液体增多，出现移动性浊音，腹腔穿刺液体超过5 ml，且成脓性，应及时中转手术治疗。
2 结果
24例胃十二指肠溃疡急性穿孔患者，均采用非手术疗法治疗，由于患者年轻，体壮，穿孔小，腹膜炎不严重，诊断、处理及时，治疗效果均满意，未出现一例并发症及中转手术者。
3 讨论
3.1 胃十二指肠溃疡急性穿孔的非手术疗法治疗必须严格掌握适应证，对病例进行严格筛选。笔者认为，患者应年轻，体壮，空腹穿孔，腹膜炎症状轻微，腹腔渗液少，无感染性休克的症状，住院时急性症状已缓解，无幽门梗阻及出血史者。非手术疗法的适应证是：(1)患者无明显中毒症状，急性腹膜炎体征较轻或范围局限或已趋向好转，表明漏出的胃肠内容物较少，穿孔已趋于自行闭合。(2)穿孔是在空腹情况下发生，估计漏至腹腔内的胃肠内容物有限。(3)溃疡病本身无根治性治疗的适应证。(4)有较重的心肺等重要脏器疾病，致使麻醉及手术有较大风险。腹腔渗液的多少以腹腔穿刺时渗液轻易抽出5 ml视为腹腔渗液多；不能抽出或较难抽出并少于5 ml视为腹腔渗液少。渗液淡黄清亮无味视为感染轻，渗液混浊黏稠脓性视为感染严重，腹腔渗液脓性不宜非手术治疗［1］。
3.2 胃十二指肠溃疡急性穿孔非手术治疗的方法必须确切实施：(1)胃肠减压应持续通畅，其目的是，防止胃内容物继续流入腹腔，使胃尽可能处于空虚状态，以利于穿孔自行闭合及腹膜炎好转。(2)半坐位使盆腔处于最低位，即使较多的液体不能被完全吸收，也可使之积聚在盆腔以便后期盆腔引流，避免膈下感染及肠间脓肿。(3)静脉高营养及抑制胃酸分泌药物，抗生素的应用，改善全身及胃部症状是促进溃疡穿孔愈合的可靠保证。(4)在治疗过程中，必须密切观察病情变化，对于年龄大，就诊晚的患者，如腹胀、腹膜炎体症未见减轻或继续加重者，应及时中转手术。
3.3 胃十二指肠溃疡急性穿孔非手术治疗方法具有现实意义。对于溃疡常用的手术方法为胃大部切除术或迷走神经切断加胃窦部切除或幽门成型术。溃疡急性穿孔时，在治疗穿孔同时也能使溃疡病得到彻底治疗，但这种情况下有腹膜炎，病变局部炎症水肿，组织脆弱愈合能力差，施行上述手术风险很大。术后易出现残端瘘及吻合口瘘与并发症，使患者生命受到威胁。而单纯穿孔缝合术对溃疡病本身无肯定治疗效果，约有40%~60%仍有溃疡症状，25%~50%经内科治疗不满意需要二次手术治疗。因此，非手术治疗可使患者避免再次手术的弊端和疼痛，其死亡率与手术缝合穿孔者无差异。目前，治疗溃疡病药物很多，且效果好，对于病史短或无明显溃疡病史的患者，非手术治疗后经内科正规药物治疗，一部分患者是可以治愈的，最终免除手术。目前，胃癌的发病率增加，特别40岁以上的患者，行非手术疗法治疗溃疡病穿孔好转后，需再行胃镜检查，胃黏膜病检，明确有无癌肿的存在，年龄大者更须注意，避免误诊，延误治疗时机。
参 考 文 献
［1］ 黄家驷.外科学［M］.第5版.北京：人民卫生出版社，1992：1098-1101.
【关键词】 胃十二指肠； 溃疡； 穿孔； 非手术治疗
胃十二指肠溃疡急性穿孔是溃疡病的并发症之一。临床多见，表现为严重的急腹征，有生命危险，需要紧急处理。治疗中，一般情况未见好转，腹膜炎加重，有休克的早期表现，需中转手术治疗。笔者所在医院2003-2009年收治胃十二指肠溃疡急性穿孔患者24例，均采用了非手术疗法治疗，效果佳。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共24例患者，年龄最小26岁，最大54岁，平均40岁，男20例，女4例，发病至就诊时间为4~36 h，均无感染性休克及中毒表现。既往行胃镜检查有溃疡病者20例，其余4例均有胃病史。临床表现为急性剑突下剧烈疼痛，呈撕裂或刀割样疼痛，恶心、呕吐，疼痛可波及全腹，以右下腹疼痛明显。严重的出现面色苍白，出冷汗，腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强，全腹肌紧张，板状腹，全腹压痛，反跳痛，肝浊音界缩小或消失。站立位X线检查，膈下可见游离气体影，有时出现移动性浊音，腹腔穿刺可抽出少量液体，血常规白细胞增高。
1.2 治疗方法 (1)禁饮、禁食，持续胃肠减压。取半坐位，鼻胃管在胃内的位置要恰当，应处于最低位，连接持续负压吸引或用50 ml空针注射器每半小时抽吸胃液一次，随时检查及保持胃管通畅，并记胃液的数量，如不畅通应调整位置或用无菌生理盐水少量冲洗胃管，直到肛门排气，肠鸣音恢复正常，腹膜炎减轻为止。胃肠减压时间为3~6 d。停止胃肠减压后可进少量流汁饮食，视病情恢复情况逐渐增加饮食。患者体位应40~50°半坐位。(2)维持水电解质平衡及补充营养。每日液体总量为3000~3500 ml，视其病情加减，根据血气分析情况调整补给电解质及纠酸治疗。禁食期间可补给氨基酸、脂肪乳及白蛋白或水溶性维生素。(3)抗生素及抑制胃酸分泌药物的应用。在常规青霉素皮试下可选用注射用氨苄西林钠4 g，加在液体中静脉滴注，青霉素过敏者，可选用硫酸阿米卡星0.4 g。血常规检查，白细胞增高明显，出现全身感染情况，可调整应用抗生素。连续应用4~6 d。抑制胃酸分泌的药物以H2受体拮抗剂，甲氰咪胍0.6~0.8 g或酸泵抑制剂洛赛克40 mg加入每日液量中静脉输入，进食后可改为口服。非手术疗法治疗过程中，每天注意观察患者生命体征变化，还应特别注意胃肠减压是否畅通，体位是否正确，腹部体征的变化情况，如治疗过程中，病情无缓解，腹膜炎加重或出现感染性休克症状，腹腔液体增多，出现移动性浊音，腹腔穿刺液体超过5 ml，且成脓性，应及时中转手术治疗。
2 结果
24例胃十二指肠溃疡急性穿孔患者，均采用非手术疗法治疗，由于患者年轻，体壮，穿孔小，腹膜炎不严重，诊断、处理及时，治疗效果均满意，未出现一例并发症及中转手术者。
3 讨论
3.1 胃十二指肠溃疡急性穿孔的非手术疗法治疗必须严格掌握适应证，对病例进行严格筛选。笔者认为，患者应年轻，体壮，空腹穿孔，腹膜炎症状轻微，腹腔渗液少，无感染性休克的症状，住院时急性症状已缓解，无幽门梗阻及出血史者。非手术疗法的适应证是：(1)患者无明显中毒症状，急性腹膜炎体征较轻或范围局限或已趋向好转，表明漏出的胃肠内容物较少，穿孔已趋于自行闭合。(2)穿孔是在空腹情况下发生，估计漏至腹腔内的胃肠内容物有限。(3)溃疡病本身无根治性治疗的适应证。(4)有较重的心肺等重要脏器疾病，致使麻醉及手术有较大风险。腹腔渗液的多少以腹腔穿刺时渗液轻易抽出5 ml视为腹腔渗液多；不能抽出或较难抽出并少于5 ml视为腹腔渗液少。渗液淡黄清亮无味视为感染轻，渗液混浊黏稠脓性视为感染严重，腹腔渗液脓性不宜非手术治疗［1］。
3.2 胃十二指肠溃疡急性穿孔非手术治疗的方法必须确切实施：(1)胃肠减压应持续通畅，其目的是，防止胃内容物继续流入腹腔，使胃尽可能处于空虚状态，以利于穿孔自行闭合及腹膜炎好转。(2)半坐位使盆腔处于最低位，即使较多的液体不能被完全吸收，也可使之积聚在盆腔以便后期盆腔引流，避免膈下感染及肠间脓肿。(3)静脉高营养及抑制胃酸分泌药物，抗生素的应用，改善全身及胃部症状是促进溃疡穿孔愈合的可靠保证。(4)在治疗过程中，必须密切观察病情变化，对于年龄大，就诊晚的患者，如腹胀、腹膜炎体症未见减轻或继续加重者，应及时中转手术。
3.3 胃十二指肠溃疡急性穿孔非手术治疗方法具有现实意义。对于溃疡常用的手术方法为胃大部切除术或迷走神经切断加胃窦部切除或幽门成型术。溃疡急性穿孔时，在治疗穿孔同时也能使溃疡病得到彻底治疗，但这种情况下有腹膜炎，病变局部炎症水肿，组织脆弱愈合能力差，施行上述手术风险很大。术后易出现残端瘘及吻合口瘘与并发症，使患者生命受到威胁。而单纯穿孔缝合术对溃疡病本身无肯定治疗效果，约有40%~60%仍有溃疡症状，25%~50%经内科治疗不满意需要二次手术治疗。因此，非手术治疗可使患者避免再次手术的弊端和疼痛，其死亡率与手术缝合穿孔者无差异。目前，治疗溃疡病药物很多，且效果好，对于病史短或无明显溃疡病史的患者，非手术治疗后经内科正规药物治疗，一部分患者是可以治愈的，最终免除手术。目前，胃癌的发病率增加，特别40岁以上的患者，行非手术疗法治疗溃疡病穿孔好转后，需再行胃镜检查，胃黏膜病检，明确有无癌肿的存在，年龄大者更须注意，避免误诊，延误治疗时机。
参 考 文 献
［1］ 黄家驷.外科学［M］.第5版.北京：人民卫生出版社，1992：1098-1101.