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摘要：目的 探讨老年糖尿病的个性化社区干预。方法 将采用入户上门随访胡形式进行调查，建立糖尿病患者专档。结果 社区老年糖尿病患者治疗率高，但控制率低。结论 采取个性化社区综合干预措施，可有效提高老年糖尿病的控制率。
关键词：糖尿病 老年 社区干预
中图分类号： R587.1 文献标识码：C 文章编号：1005-0515（2013）3-105-01
据统计我国在60岁以上的老年人中糖尿病患者高达19.6%，其发病率随年龄增长而增加。糖尿病可致全身众多重要器官损毁，严重影响着患者的生活质量及寿限，并极大程度地增加保健开支。有效控制血糖，是减少并发症、提高老年人生存和生活质量的关键。为了解本医院所管辖社区老年糖尿病的治疗情况，探讨老年糖尿病的个性化社区干预方法，我们对辖区内老年糖尿病患者进行了调查。
1 资料和方法
1.1 一般资料 101位糖尿病患者平均年龄75岁，男43例（42.57%），女58例（57.43%）。其中合并高血压23人（22.77%）。
1.2 方法 采用入户上门随访的形式，对社区65岁以上老人进行调查，为糖尿病患者建立糖尿病专档，追踪随访其治疗和血糖控制情况。本次调查共发现101位糖尿病患者，均符合WHO（1999年）糖尿病诊断标准[1]。
2 结果
2.1 服药情况 使用药物治疗92例（91.09%），其中使用长效制剂者45例（48.91%），使用短效制剂者47例（51.09%），不能规律服药29例（31.52%），停药7例（7.61%）。单种用药15例（16.30%），双联合用药59例（64.14%），三种联合用药18例（19.56%），未用药者9例（8.91%）。
2.2 血糖控制情况 根据《中国糖尿病防治指南》提出的糖尿病控制目标空腹血糖3.9-7.2mmol/L、糖化血红蛋白<7.0%。本组病例中，血糖控制达标者58例（63.04%），血糖控制达标者34例（36.96%）。
3 讨论
此次调查辖区内社区老年糖尿病治疗率达91.09%，但仍有三分之一以上糖尿病患者的血糖控制不理想，分析以上病例，主要原因有：
3.1 不能定期就医及监测血糖，致使不能及时调整用药的患者占35.29%。
3.2 口服一种降糖药，疗效差。患者担心服用多种药物会有副作用或其它原因不愿意联合用药，占23.55%。
3.3 未能按时规律服药，依从性差的占17.64%。
3.4 擅自停药或减药量的占8.82%。
3.5 因家庭经济条件差和缺乏社会支持不能坚持服药的占8.82%
3.6 记忆和认知能力下降，对用药时间、方法、剂量易遗忘而导致漏服药或剂量不佳的占5.88%
4 干预措施
以上调查资料表明，社区老年糖尿病的管理有待进一步加强。而由社区全科医师和社区护士承担糖尿病患者的干预工作，既可针对患者的病情进行药物调整，又可对患者进行各种有关糖尿病健康知识的宣教，并具体指导其行为、运动和饮食；同时，提高患者依从性[2] 。我们通过分析老年患者血糖控制不佳的原因，结合老年糖尿病患者的特点，现总结出对老年糖尿病患者的个性化社区干预措施：
4.1 加强对老年糖尿病患者的管理：对社区老人进行全面调查，免费体检，包括空腹血糖，血脂、肝功能的检验，提高老年糖尿病的检出率，建立糖尿病专档，对糖尿病患者增加随访频率。
4.2 对老人实施个性化的健康教育
4.2.1 一对一的教育：受年龄、听力、视力、理解能力等因素的影响，面对面的交谈、聊天的形式最为合适。把需要宣教的内容贯穿其中，使老人感觉内容易懂、易记，易理解，与日常生活融合在一起，利于老人接受。
4.2.2 重复讲解：由于老人记忆力减退，遗忘性高，所以宣教内容应反复进行，以达到强化记忆的效果。
4.2.3 耐心沟通、解释：用亲切、通俗的语言、慢语速、稍大音量并结合患者自身的问题，有针对性地、详尽地进行解释。
4.2.4 给予表扬与肯定：对于病人积极的做法，适当地给予表扬和鼓励，可拉近彼此间的距离，使老人信赖，产生依从性心理，继续坚持好的做法。
4.3 饮食指导：合理饮食是糖尿病治疗的基本。根据糖尿病健康教育资料中提到的“中国居民膳食指南及平衡膳食宝塔”和“每日饮食三部曲”，帮助患者设计食谱，教会患者三餐食物交换分配：新鲜蔬菜水果、 粗杂粮、 鱼类、 蛋类按时按量，以达到主动控制饮食，稳定血糖。
4.4 运动指导：根据患者的自身爱好和身体条件安排适当的运动，如散步、打太极拳、做健美操、爬楼梯等。运动后感觉周身发热、出汗，但不是大汉淋漓，略感疲劳，但精神舒畅。如出现头晕、乏力、心慌、胸闷等不适感应停止运动。研究表明，长期定量运动不仅能改善糖代谢，也能降低糖尿病危险因素[2]。
4.5 自我血糖监测：教会患者自我管理、检测血糖的技能，，指导患者家庭内血糖仪的正确操作及注意事项，判断高血糖与低血糖出现的症状。如一天多次胰岛素注射，自我血糖监测需每天3次或以上。告知应按医生指示定期复查，如血糖控制平稳，血糖监测也应每个月至少检查 1次， 糖化血红蛋白每 2～ 3个月查 1次。
4. 6 用药指导
4.6.1 强调终身服药的重要性，纠正用药误区，指导规律服药，有效控制血糖水平。对糖尿病患者来说，血糖水平的控制无疑是抑制病情发展、防治并发症的关键，也是考核糖尿病干预疗效的必要指标[3] 。
4.6.2 联合用药：对于单一药物治疗血糖控制不理想者，应采用联合用药。尽量避免使用贵重药，以利于减轻患者的经济负担， 提高患者遵医治疗行为。告知患者在用药过程中， 如果有不适或好转等情况， 应及时与医师联系，修改治疗方案， 从而达到最好的治疗效果。
4.7 家庭支持 老年糖尿病患者可能应记忆力减退，认识分辨能力差而忘记服药，这就需要充分发挥家属的监督、支持、参与，提高防治依从性，利用不同颜色的小盒子把药分装好，做好标记，教会老人辨认，且应经常检查、提醒老人服药。
参考文献：
[1] 《中国糖尿病防治指南》编写组. 中国糖尿病防治指南[M]. 北京大学医学出版社， 2004
[2] 冼雁葵. 王莉萍.社区干预对提高糖尿病患者生活质量的实证分析[J].中国医学论丛，2008，7（8）：13-15
[3] 李磊.浅谈糖尿病人的运动疗法[J.]黑龙江医药，2002，15（3）：236
关键词：糖尿病 老年 社区干预
中图分类号： R587.1 文献标识码：C 文章编号：1005-0515（2013）3-105-01
据统计我国在60岁以上的老年人中糖尿病患者高达19.6%，其发病率随年龄增长而增加。糖尿病可致全身众多重要器官损毁，严重影响着患者的生活质量及寿限，并极大程度地增加保健开支。有效控制血糖，是减少并发症、提高老年人生存和生活质量的关键。为了解本医院所管辖社区老年糖尿病的治疗情况，探讨老年糖尿病的个性化社区干预方法，我们对辖区内老年糖尿病患者进行了调查。
1 资料和方法
1.1 一般资料 101位糖尿病患者平均年龄75岁，男43例（42.57%），女58例（57.43%）。其中合并高血压23人（22.77%）。
1.2 方法 采用入户上门随访的形式，对社区65岁以上老人进行调查，为糖尿病患者建立糖尿病专档，追踪随访其治疗和血糖控制情况。本次调查共发现101位糖尿病患者，均符合WHO（1999年）糖尿病诊断标准[1]。
2 结果
2.1 服药情况 使用药物治疗92例（91.09%），其中使用长效制剂者45例（48.91%），使用短效制剂者47例（51.09%），不能规律服药29例（31.52%），停药7例（7.61%）。单种用药15例（16.30%），双联合用药59例（64.14%），三种联合用药18例（19.56%），未用药者9例（8.91%）。
2.2 血糖控制情况 根据《中国糖尿病防治指南》提出的糖尿病控制目标空腹血糖3.9-7.2mmol/L、糖化血红蛋白<7.0%。本组病例中，血糖控制达标者58例（63.04%），血糖控制达标者34例（36.96%）。
3 讨论
此次调查辖区内社区老年糖尿病治疗率达91.09%，但仍有三分之一以上糖尿病患者的血糖控制不理想，分析以上病例，主要原因有：
3.1 不能定期就医及监测血糖，致使不能及时调整用药的患者占35.29%。
3.2 口服一种降糖药，疗效差。患者担心服用多种药物会有副作用或其它原因不愿意联合用药，占23.55%。
3.3 未能按时规律服药，依从性差的占17.64%。
3.4 擅自停药或减药量的占8.82%。
3.5 因家庭经济条件差和缺乏社会支持不能坚持服药的占8.82%
3.6 记忆和认知能力下降，对用药时间、方法、剂量易遗忘而导致漏服药或剂量不佳的占5.88%
4 干预措施
以上调查资料表明，社区老年糖尿病的管理有待进一步加强。而由社区全科医师和社区护士承担糖尿病患者的干预工作，既可针对患者的病情进行药物调整，又可对患者进行各种有关糖尿病健康知识的宣教，并具体指导其行为、运动和饮食；同时，提高患者依从性[2] 。我们通过分析老年患者血糖控制不佳的原因，结合老年糖尿病患者的特点，现总结出对老年糖尿病患者的个性化社区干预措施：
4.1 加强对老年糖尿病患者的管理：对社区老人进行全面调查，免费体检，包括空腹血糖，血脂、肝功能的检验，提高老年糖尿病的检出率，建立糖尿病专档，对糖尿病患者增加随访频率。
4.2 对老人实施个性化的健康教育
4.2.1 一对一的教育：受年龄、听力、视力、理解能力等因素的影响，面对面的交谈、聊天的形式最为合适。把需要宣教的内容贯穿其中，使老人感觉内容易懂、易记，易理解，与日常生活融合在一起，利于老人接受。
4.2.2 重复讲解：由于老人记忆力减退，遗忘性高，所以宣教内容应反复进行，以达到强化记忆的效果。
4.2.3 耐心沟通、解释：用亲切、通俗的语言、慢语速、稍大音量并结合患者自身的问题，有针对性地、详尽地进行解释。
4.2.4 给予表扬与肯定：对于病人积极的做法，适当地给予表扬和鼓励，可拉近彼此间的距离，使老人信赖，产生依从性心理，继续坚持好的做法。
4.3 饮食指导：合理饮食是糖尿病治疗的基本。根据糖尿病健康教育资料中提到的“中国居民膳食指南及平衡膳食宝塔”和“每日饮食三部曲”，帮助患者设计食谱，教会患者三餐食物交换分配：新鲜蔬菜水果、 粗杂粮、 鱼类、 蛋类按时按量，以达到主动控制饮食，稳定血糖。
4.4 运动指导：根据患者的自身爱好和身体条件安排适当的运动，如散步、打太极拳、做健美操、爬楼梯等。运动后感觉周身发热、出汗，但不是大汉淋漓，略感疲劳，但精神舒畅。如出现头晕、乏力、心慌、胸闷等不适感应停止运动。研究表明，长期定量运动不仅能改善糖代谢，也能降低糖尿病危险因素[2]。
4.5 自我血糖监测：教会患者自我管理、检测血糖的技能，，指导患者家庭内血糖仪的正确操作及注意事项，判断高血糖与低血糖出现的症状。如一天多次胰岛素注射，自我血糖监测需每天3次或以上。告知应按医生指示定期复查，如血糖控制平稳，血糖监测也应每个月至少检查 1次， 糖化血红蛋白每 2～ 3个月查 1次。
4. 6 用药指导
4.6.1 强调终身服药的重要性，纠正用药误区，指导规律服药，有效控制血糖水平。对糖尿病患者来说，血糖水平的控制无疑是抑制病情发展、防治并发症的关键，也是考核糖尿病干预疗效的必要指标[3] 。
4.6.2 联合用药：对于单一药物治疗血糖控制不理想者，应采用联合用药。尽量避免使用贵重药，以利于减轻患者的经济负担， 提高患者遵医治疗行为。告知患者在用药过程中， 如果有不适或好转等情况， 应及时与医师联系，修改治疗方案， 从而达到最好的治疗效果。
4.7 家庭支持 老年糖尿病患者可能应记忆力减退，认识分辨能力差而忘记服药，这就需要充分发挥家属的监督、支持、参与，提高防治依从性，利用不同颜色的小盒子把药分装好，做好标记，教会老人辨认，且应经常检查、提醒老人服药。
参考文献：
[1] 《中国糖尿病防治指南》编写组. 中国糖尿病防治指南[M]. 北京大学医学出版社， 2004
[2] 冼雁葵. 王莉萍.社区干预对提高糖尿病患者生活质量的实证分析[J].中国医学论丛，2008，7（8）：13-15
[3] 李磊.浅谈糖尿病人的运动疗法[J.]黑龙江医药，2002，15（3）：236