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目的 慢性乙型肝炎(CHB)相关性代偿期肝硬化患者长期使用阿德福韦酯(ADV)和拉米夫定治疗,评价两种不同联合治疗策略的疗效和安全性.方法 本研究为前瞻性多中心随机临床研究.来自全国8家医疗机构的CHB相关性代偿期肝硬化患者于2007年6月至2009年2月入组,按随机代码表以1∶1的比例分别接受ADV或拉米夫定单药治疗.治疗第24或36周时,如果患者HBV DNA＞2000 IU/mL或出现病毒学突破(VBT),则加用另1种药物联合治疗.治疗第48周,所有患者均改为两药联合治疗,直至第144周.随访期间,观察肝脏事件[定义为肝硬化并发症和(或)肝细胞癌]的发生情况、病毒学应答、生物化学应答、VBT、HBV的耐药基因变异和不良反应等.统计学方法采用配对t检验、秩和检验或Fisher确切概率法.结果 筛选226例患者,最终207例入组,200例完成144周随访.随访期末肝脏事件的累积发生率为12.08％(27/207),其中14例为肝细胞癌.治疗第144周,HBV DNA阴转率在初始ADV组为84.78％(78/92),初始拉米夫定组为76.34％(71/93)；两组累积病毒学突破发生率分别为9.71％(10/103)与26.92％(28/104),差异有统计学意义(Logrank检验,P=0.0011).随访期末,初始ADV组和初始拉米夫定组的白蛋白分别较基线上升3.15和3.40 g/L,差异均有统计学意义(P均＜0.01),PT分别下降0.9和0.6s,差异均有统计学意义(P=0.0078、0.0030).31.39％(43/137)的患者在治疗过程中检出耐药位点变异,其中13例经历了病毒学突破.治疗期间的不良反应有胃肠道不适、空腹血糖升高、血压升高和头晕,经对症处理后均改善.3例患者在治疗过程中出现一过性肌酐升高,未因此调整方案.结论 87.92％的慢性乙型肝炎相关肝硬化患者采用初始单药治疗后转为联合治疗的方案,在144周的随访期内未发生肝脏事件,获得持续病毒学抑制及肝脏生物化学功能和储备功能指标改善.在发生VBT上,初始ADV治疗的患者较初始拉米夫定治疗者更低.