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摘要：目的： 探讨损伤控制理论在合并骨折多发伤控制处理的临床应用。方法： 回顾性分析我院2007年1月～2010年4月救治的98例合并骨折严重多发伤患者临床资料，另采用ISS评分对病人进行评估，通过各指标进行统计学分析，对患者进行疗效评估。结果： 统计学分析，A、B、C三组年龄、损伤部位比较无显著性差异（P>0.05），输血量、住院天数、手术部位、确定性手术时间，并发症及死亡率比较具有显著差异（P<0.05）。结论：采用损伤严重度评分法有助于临床上对合并骨折多发伤患者的伤情评估、手术时机确定、治疗选择及预后判定，能提高救治成功率。
关键词：骨折;多发伤;损伤严重程度评分;损害控制;伤情评估;手术时机
多发伤由于创伤重，出血量多，各种损伤并存且互相影响，能否及时诊断，合情处理对于病人预后非常重要。损伤控制性手术在多发性骨折重症救治中也得到了广泛的应用[1-3]。本次研究采用损伤严重程度评分 （injury severity score，ISS）方法对骨折多发伤患者进行评估，对损伤控制性手术在骨折多发伤中临床疗效进行观察，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2007年1月～2010年4月救治的98例合并骨折严重多发伤患者为研究对象，其中男性75例，女性23例，男女比例3.26：1，年龄4～80岁，平均年龄为（31.44±15.02）岁。致伤原因中道路交通伤为首位原因，共53例（54.1%），其次为高处坠落伤，共18例（18.4%），其余分别为重物砸伤13例（13.3%）、刀伤7例（7.1%），机器伤5例（5.1%），爆炸伤2例（2.0%）。损伤部位共284处，平均伤处2.90处，其中颅脑损伤39处，面部34处，颈部8处，胸部29处、腹部26处，脊柱24处、上肢49处，下肢69处，体表其他6处。将98例入选病例按入院ISS评分值，16～24分为A组33例，25～34分为B组33例，≥35分为C组32例，三组患者年龄性别无差异（P>0.05）具有可比性
1.2 方法
本组患者急诊入院后，危重病例先行复苏抗休克。在复苏同时请相关科室处理脑外伤及胸腹部外伤等相关损伤，及时给予伤情评估，明确诊断。必要时进行DCO早期简化手术，包括抢救生命的手术，大量出血的控制手术，当早期的手术不能继续时，尽快控制创面渗血、污染、冲洗、包扎、VSD负压引流，暂时关闭胸、腹腔，以防止体液、体热丢失，ICU稳定生理系统后再进行最终手术。
1.3 观察指标
对患者性别，年龄，致伤原因，ISS评分，损伤主要部位，手术部位，输血量，确定性手术时间，住院天数，住院期间并发症，最终疗效（最终疗效分为2个等级：痊愈、好转出院为1级;死亡和病危自动出院为0级）[4]进行观察，并对三组患者进行分析。
1.4 统计学分析
将所有数据录入SPSS19.0软件进行数据处理，计量资料用（X±S）表示，多组样本均数的两两比较采用ANOVA多重比较Students-Newman-Keuls法。计数比较采用四格表卡方检验进行统计。P<0.05有显著性差异。
2 结果
三组患者各观察指标比较
经单因素方差分析， 3组患者年龄比较无显著性差异。ISS评分：经单因素方差分析，A组与B、C两组ISS评分各具有非常显著性差异（P=0.000<0.05， P=0.000<0.05），B组与C组ISS评分存在非常显著性差异（P=0.000<0.05）。损伤部位数、手术部位数：经双因素方差分析，A组与B、C两组损伤部位没有显著性差异（P=0.13>0.05）。三组手术部位有显著性差异（P=0.023<0.05）。确定性手术时间：经单因素方差分析，A组与B组相比较P=0.000<0.05，A组与C组相比较P=0.004<0.05，B组与C组比较P=0.000<0.05，均具有非常显著性差异。输血量：经单因素方差分析，A组与B组相比较P=0.025<0.05，B组与C组比较P=0.024<0.05，均具有显著性差异;A组与C组相比较P=0.000<0.05，具有非常显著性差异。住院时间：经单因素方差分析，A组与B组相比较P=0.000<0.05，A组与C组相比较P=0.004<0.05，B组与C组比较P=0.000<0.05，均存在非常显著性差异。并发症：采用四格表卡方检验进行统计。其中A组与B组相比较X2=12.37，P=0.000<0.05，A组与C组相比较X2=32.39，P=0.000<0.05，存在非常显著性差异;B组与C组相比较X2=8.10，P=0.040<0.05，存在显著性差异。C组并发症的发生率最高，为84.21%，其次为B组43.56%，A组患者最低为9.76%。可以认为三组患者并发症发生率各不相同，具有显著性差异。死亡率：采用四格表卡方校正试验分析，A组与B组相比较X2=0.008，P=0.930>0.05，统计学没有显著性差异;A组与C组相比较X2=21.501，P=0.000<0.05;B组与C组相比较X2=17.207，P=0.000<0.05，均存在非常显著性差异。
3 讨 论
在发达国家，创伤已成为第3位死因，仅居心血管疾病和肿瘤之后，而严重多发性创伤占创伤总数的1%～1.8%[6]。严重多发性创伤的救治往往涉及到多个科室，我国目前基本采用2种救治模式，即传统的多科会诊救治模式和一体化的救治模式[7-8]，后者包括成立专门的创伤外科及由急诊科承担的一体化救治。传统救治模式的特点是严重创伤患者由首诊的外科科室负责，然后请多个相关科室会诊，等待会诊结果再决定患者的去向，往往需要花费更多的时间，甚至出现各科室间互相推诿的现象，导致患者得不到及时的治疗，在急诊室延搁与拥挤[9]，最终导致很大一部分多发伤患者的可预防死亡率上升[10]。ISS评分法适用于评定多发伤，它对估计伤情、指导治疗、预测预后及进行创伤流行病学研究有积极意义。一般认为ISS<16为轻中度创伤， 而且对生命无危险， 一般应该无死亡病例。16≤ISS≤24，两部位损伤，最严重的病例，如脾破裂、颅内血肿、脑疝形成、开放性气胸等，如抢救不及时，死亡的危险仍然存在，而且该段为一个局部可以处理的病例，涉及的抢救人员单纯，本组病例中死亡两例，均为70岁以上老年患者，死因为原有内科并发症，心急梗死及陈旧性脑梗塞。这也从另一个侧面反映了ISS评分的一个缺点，ISS评分是针对解剖部位，没有包含患者的生理状态，本组两死亡为创伤后导致原有内科并发症的发作而死亡。ISS 值在25～34 之间，这类患者至少涉及两个部位的损伤，需多个科室协同进行抢救方有一个满意的结局，但并发症率达到43.56%，本组死亡3个病例，一例因广泛脑挫裂伤（脑干、双额叶、左颞顶叶）左额颞顶急性硬膜下血肿导致中枢性呼吸衰竭，一例因慢性肾衰病史十年合车祸致肺挫伤引发的MODS而死亡，一例因MODS死亡。ISS值在35-75 之间，涉及3个以上部位损伤，在我们现阶段死亡率达到了63.16%。死亡病例中合并颅脑损伤者52.94%，表明随着ISS值增大，患者死亡可能性明显升高，合并颅脑损伤者常是主要致死原因。该组病例统计结果表明，我们应当将更多的治疗注意力放在ISS值25以上的病例，只要做到争分夺秒，各科室协调配合，降低死亡率是可以做到的。 综上所述，随着ISS分值的升高，患者的预后越差，救治难度越大，过程越长，采用损伤严重度评分法有助于临床上含有骨折多发伤的伤情评估、手术时机确定、治疗选择及预后判定。手术时机取决于病情需要及患者全身情况的稳定性。骨折合并严重多发伤这一复杂创伤的救治遵循损害控制骨科原则，能提高救治成功率。
参考文献：
[1] Taeger G，Ruchholtz S，Waydhas C，et al. Damage control orthopedics in patients with multiple injuries is effective，time saving and safe[J] .J Trauma， 2005，59（4）：409-416.
[2] Sagraves SG，Toschlog EA，Rotondo MF. Damage control surgery the intensivist’s role[J]. Intensive Care Med，2006，21（1）：5-16.
[3] 杨俊，高劲谋，赵山弘.严重多发伤时损伤控制骨科应用41例[J].中华创伤杂志，2006，22（5）：331-333.
[4]Deborah A，Debre L，Robert J，et al.Predictor of mortality in adult trauma patients：the physiologic trauma score is equivalent to the trauma and injury severity score[J] .J Am Coll Surg，2002，194（2）：695-704.
[5]王正国.全国道路交通事故伤流行病学-1996年回顾[J].中华创伤杂志，1998，4（14）：242-6.
[6]王正国. 道路交通事故伤的现状和对策[J]. 中华创伤杂志，1993，9（2）：70-73.[]Parke TR，Henry J，Garnt PT，etal. Increased survival after serious injury in Patients admitted directly to critical care areas from the accident and emergency department[J] .Injury，1998，29（9）：697-703.
[7]刘明华，冯亚民，周静. 急诊急救一体化模式的临床探讨[J].河南职工医学院学报，2001，13（4）：314-315.
[8]Hore CT，Lancashire W，Roberts JB，et al.Integrated critical care：an approach to specialist cover for critical in the rural setting[J].Med J Aust，2003，179（2）：95-97.
[9]Cowan RM，Trzeciak S.Clinical review：Emergency departmentovercrowding and the potential impact on the critically ill[J].Critical Care，2005，9（3）：291-295.
[10]陈德昌.多发伤救治面临的挑战[J].中华创伤杂志，2004，20（l）：4-6.
关键词：骨折;多发伤;损伤严重程度评分;损害控制;伤情评估;手术时机
多发伤由于创伤重，出血量多，各种损伤并存且互相影响，能否及时诊断，合情处理对于病人预后非常重要。损伤控制性手术在多发性骨折重症救治中也得到了广泛的应用[1-3]。本次研究采用损伤严重程度评分 （injury severity score，ISS）方法对骨折多发伤患者进行评估，对损伤控制性手术在骨折多发伤中临床疗效进行观察，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2007年1月～2010年4月救治的98例合并骨折严重多发伤患者为研究对象，其中男性75例，女性23例，男女比例3.26：1，年龄4～80岁，平均年龄为（31.44±15.02）岁。致伤原因中道路交通伤为首位原因，共53例（54.1%），其次为高处坠落伤，共18例（18.4%），其余分别为重物砸伤13例（13.3%）、刀伤7例（7.1%），机器伤5例（5.1%），爆炸伤2例（2.0%）。损伤部位共284处，平均伤处2.90处，其中颅脑损伤39处，面部34处，颈部8处，胸部29处、腹部26处，脊柱24处、上肢49处，下肢69处，体表其他6处。将98例入选病例按入院ISS评分值，16～24分为A组33例，25～34分为B组33例，≥35分为C组32例，三组患者年龄性别无差异（P>0.05）具有可比性
1.2 方法
本组患者急诊入院后，危重病例先行复苏抗休克。在复苏同时请相关科室处理脑外伤及胸腹部外伤等相关损伤，及时给予伤情评估，明确诊断。必要时进行DCO早期简化手术，包括抢救生命的手术，大量出血的控制手术，当早期的手术不能继续时，尽快控制创面渗血、污染、冲洗、包扎、VSD负压引流，暂时关闭胸、腹腔，以防止体液、体热丢失，ICU稳定生理系统后再进行最终手术。
1.3 观察指标
对患者性别，年龄，致伤原因，ISS评分，损伤主要部位，手术部位，输血量，确定性手术时间，住院天数，住院期间并发症，最终疗效（最终疗效分为2个等级：痊愈、好转出院为1级;死亡和病危自动出院为0级）[4]进行观察，并对三组患者进行分析。
1.4 统计学分析
将所有数据录入SPSS19.0软件进行数据处理，计量资料用（X±S）表示，多组样本均数的两两比较采用ANOVA多重比较Students-Newman-Keuls法。计数比较采用四格表卡方检验进行统计。P<0.05有显著性差异。
2 结果
三组患者各观察指标比较
经单因素方差分析， 3组患者年龄比较无显著性差异。ISS评分：经单因素方差分析，A组与B、C两组ISS评分各具有非常显著性差异（P=0.000<0.05， P=0.000<0.05），B组与C组ISS评分存在非常显著性差异（P=0.000<0.05）。损伤部位数、手术部位数：经双因素方差分析，A组与B、C两组损伤部位没有显著性差异（P=0.13>0.05）。三组手术部位有显著性差异（P=0.023<0.05）。确定性手术时间：经单因素方差分析，A组与B组相比较P=0.000<0.05，A组与C组相比较P=0.004<0.05，B组与C组比较P=0.000<0.05，均具有非常显著性差异。输血量：经单因素方差分析，A组与B组相比较P=0.025<0.05，B组与C组比较P=0.024<0.05，均具有显著性差异;A组与C组相比较P=0.000<0.05，具有非常显著性差异。住院时间：经单因素方差分析，A组与B组相比较P=0.000<0.05，A组与C组相比较P=0.004<0.05，B组与C组比较P=0.000<0.05，均存在非常显著性差异。并发症：采用四格表卡方检验进行统计。其中A组与B组相比较X2=12.37，P=0.000<0.05，A组与C组相比较X2=32.39，P=0.000<0.05，存在非常显著性差异;B组与C组相比较X2=8.10，P=0.040<0.05，存在显著性差异。C组并发症的发生率最高，为84.21%，其次为B组43.56%，A组患者最低为9.76%。可以认为三组患者并发症发生率各不相同，具有显著性差异。死亡率：采用四格表卡方校正试验分析，A组与B组相比较X2=0.008，P=0.930>0.05，统计学没有显著性差异;A组与C组相比较X2=21.501，P=0.000<0.05;B组与C组相比较X2=17.207，P=0.000<0.05，均存在非常显著性差异。
3 讨 论
在发达国家，创伤已成为第3位死因，仅居心血管疾病和肿瘤之后，而严重多发性创伤占创伤总数的1%～1.8%[6]。严重多发性创伤的救治往往涉及到多个科室，我国目前基本采用2种救治模式，即传统的多科会诊救治模式和一体化的救治模式[7-8]，后者包括成立专门的创伤外科及由急诊科承担的一体化救治。传统救治模式的特点是严重创伤患者由首诊的外科科室负责，然后请多个相关科室会诊，等待会诊结果再决定患者的去向，往往需要花费更多的时间，甚至出现各科室间互相推诿的现象，导致患者得不到及时的治疗，在急诊室延搁与拥挤[9]，最终导致很大一部分多发伤患者的可预防死亡率上升[10]。ISS评分法适用于评定多发伤，它对估计伤情、指导治疗、预测预后及进行创伤流行病学研究有积极意义。一般认为ISS<16为轻中度创伤， 而且对生命无危险， 一般应该无死亡病例。16≤ISS≤24，两部位损伤，最严重的病例，如脾破裂、颅内血肿、脑疝形成、开放性气胸等，如抢救不及时，死亡的危险仍然存在，而且该段为一个局部可以处理的病例，涉及的抢救人员单纯，本组病例中死亡两例，均为70岁以上老年患者，死因为原有内科并发症，心急梗死及陈旧性脑梗塞。这也从另一个侧面反映了ISS评分的一个缺点，ISS评分是针对解剖部位，没有包含患者的生理状态，本组两死亡为创伤后导致原有内科并发症的发作而死亡。ISS 值在25～34 之间，这类患者至少涉及两个部位的损伤，需多个科室协同进行抢救方有一个满意的结局，但并发症率达到43.56%，本组死亡3个病例，一例因广泛脑挫裂伤（脑干、双额叶、左颞顶叶）左额颞顶急性硬膜下血肿导致中枢性呼吸衰竭，一例因慢性肾衰病史十年合车祸致肺挫伤引发的MODS而死亡，一例因MODS死亡。ISS值在35-75 之间，涉及3个以上部位损伤，在我们现阶段死亡率达到了63.16%。死亡病例中合并颅脑损伤者52.94%，表明随着ISS值增大，患者死亡可能性明显升高，合并颅脑损伤者常是主要致死原因。该组病例统计结果表明，我们应当将更多的治疗注意力放在ISS值25以上的病例，只要做到争分夺秒，各科室协调配合，降低死亡率是可以做到的。 综上所述，随着ISS分值的升高，患者的预后越差，救治难度越大，过程越长，采用损伤严重度评分法有助于临床上含有骨折多发伤的伤情评估、手术时机确定、治疗选择及预后判定。手术时机取决于病情需要及患者全身情况的稳定性。骨折合并严重多发伤这一复杂创伤的救治遵循损害控制骨科原则，能提高救治成功率。
参考文献：
[1] Taeger G，Ruchholtz S，Waydhas C，et al. Damage control orthopedics in patients with multiple injuries is effective，time saving and safe[J] .J Trauma， 2005，59（4）：409-416.
[2] Sagraves SG，Toschlog EA，Rotondo MF. Damage control surgery the intensivist’s role[J]. Intensive Care Med，2006，21（1）：5-16.
[3] 杨俊，高劲谋，赵山弘.严重多发伤时损伤控制骨科应用41例[J].中华创伤杂志，2006，22（5）：331-333.
[4]Deborah A，Debre L，Robert J，et al.Predictor of mortality in adult trauma patients：the physiologic trauma score is equivalent to the trauma and injury severity score[J] .J Am Coll Surg，2002，194（2）：695-704.
[5]王正国.全国道路交通事故伤流行病学-1996年回顾[J].中华创伤杂志，1998，4（14）：242-6.
[6]王正国. 道路交通事故伤的现状和对策[J]. 中华创伤杂志，1993，9（2）：70-73.[]Parke TR，Henry J，Garnt PT，etal. Increased survival after serious injury in Patients admitted directly to critical care areas from the accident and emergency department[J] .Injury，1998，29（9）：697-703.
[7]刘明华，冯亚民，周静. 急诊急救一体化模式的临床探讨[J].河南职工医学院学报，2001，13（4）：314-315.
[8]Hore CT，Lancashire W，Roberts JB，et al.Integrated critical care：an approach to specialist cover for critical in the rural setting[J].Med J Aust，2003，179（2）：95-97.
[9]Cowan RM，Trzeciak S.Clinical review：Emergency departmentovercrowding and the potential impact on the critically ill[J].Critical Care，2005，9（3）：291-295.
[10]陈德昌.多发伤救治面临的挑战[J].中华创伤杂志，2004，20（l）：4-6.