根本原因分析法在手术室输血安全管理中的应用

来源 :中华护理学会第16届全国手术室护理学术交流会议 | 被引量 : 0次 | 上传用户:cooltcp
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  笔者科室采用根本原因分析法(Root CauseAnalysis;RCA)对手术室输血流程进行分析,认为最终确认根本风险有:科内没有输血相关知识培训,存在护理人员业务不熟的风险;取血处方没有护士签名,存在没核对的风险;每次取血的品种、数量、时间没有记录,存在遗漏风险;血制品核对没有双方签名,存在一人核对风险。根据确认的根本风险,制订可行性的改进计划,并贯彻执行。提出,应定期开展临床合理用血、科学用血的教育和培训,建立安全、完善的输血操作流程指引,严格执行查对制度。最终各项与输血相关的操作流程得到完善,全体人员安全输血意识及操作技能得到加强,无输血不良事件发生及血源浪费现象。
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