背景我国为食管癌高发国,组织类型以鳞状细胞癌为主。食管癌流行存在明确地域与人群差异,河南安阳农村地区即为我国典型食管癌高发区,年发病率高达50-100/10万。食管鳞癌病因学研究尚未有重大突破,二级预防即早诊早治成为食管癌防控重要手段。结合"碘染指示性活检"的上消化道内镜筛查具有较高灵敏度与特异度,成为当前食管癌人群筛检主要手段。既往已有研究评价内镜早筛食管癌效果,但除一项非随机试验研究外,其余均为观察性研究。前者在整体设计与排除潜在混杂因素影响方面仍存较大局限,后者则无法排除"领先时间偏倚"及"病程长短偏倚"的影响。亟需开展一项大规模自然人群随机对照试验以揭示在我国食管癌高发人群中开展内镜早期筛检的实际效果及其卫生经济学价值,为该项工作的可持续推广提供政策制定依据。方法本课题组选取食管癌高发区河南省滑县作为研究现场,于2012年1月启动随机对照试验。滑县位于河南北部,其农村地区辖21个乡镇(1053个行政村),农业人口约110万。本研究首先从在籍人口数介于500-3000人的行政村中单纯随机选取668个村作为研究目标村(覆盖总人群84万人),依据其人口数利用区组随机方法 ,将其1:1分为"筛检组"与"对照组"(334个村/组)。据样本量计算结果,从各目标村选取固定比例45-69岁人群作为本研究对象,每组16000人,两组合计32000人。筛检组接受以食管病变为主的上消化道内镜筛查,对重度不典型增生及以上病变者给予病理结果告知及临床就诊建议;对照组不进行内镜筛查,仅接受纳排标准核查及流行病学问卷调查。拟通过长期纵向随访,比较两组晚期食管鳞癌发病率、食管癌死因别死亡率及全死因死亡率差异,对高发人群筛检真实效果进行科学评价,进一步计算相应卫生经济学指标以评估食管癌早筛成本及推广价值。结果截至2015年5月,本研究已完成19个乡镇(293个行政村)内镜筛检工作,合计有效筛检13422例,占总筛检任务的84%,有效应答率93.7%。同时完成6个乡镇(93个行政村)对照组入组及流行病学调查,有效入组4650例,占总任务的29%,有效应答率99.5%。两组平均年龄均为56.4岁(p=0.915),男、女性别构成比均衡(p=0.236),随机效果理想。共筛检出上消化道肿瘤及其重度癌前病变117例,总体早诊率64.1%,其中食管重度不典型增生及以上病变97例(83%),早诊率71.1%。食管癌及其重度癌前病变45-69岁截缩流行率722.7/10万。男、女性上消化道肿瘤及其重度癌前病变流行率分别为1044/10万及732/10万(p=0.055)。不同乡镇上消化道肿瘤及其重度癌前病变流行水平存在较大差异,最高与最低相差可达14倍,但其流行水平未见有意义的地理分布趋势。本研究筛检组镜下异常活检后病理报告具有重度癌前病变以上比例(阳性预测值,PPV)为8.1%。通过对取检对象内镜图文进行背靠背回顾打分,广泛评估镜下食管碘染取检标准。在超过40万种串联及并联组合中,碘不染或浅染且具有"形状不规则"、"边界颜色加深"、"病变大于食管周径1/4"、"粘膜有隆起或凹陷"至少其一这一组合可在几乎不降低灵敏度的情况下将PPV提高至14%。同时发现明显的亚人群异质性,对于"女性"或"有食管癌家族史者",特定标准组合更可进一步将PPV提高至16%。理论上可减少该人群52.3%的活检取材及相应病理诊断。成本分析显示本随机对照试验研究一例筛检需投入成本377.2元,筛检一例重增及以上肿瘤患者需成本42134.4元,筛检一例早癌需成本64173.9元。模拟各筛检模式并比较发现,依托县级医院开展长期食管癌筛查单位成本最低、可行性最好且筛检质量可获较高程度保证。结论本随机对照试验研究进度、应答率及随机效率等实施绩效符合既定计划与设计标准。预计2015年全面完成筛检组及对照组人群的筛查及入组工作。同步开展规范化年度入户随访,以期在未来5-10年获得食管癌高发人群开展内镜早筛效果的科学结论。以基层医疗机构为主体推广高发人群筛检具有较好经济性与可行性,但现行内镜取检标准需进一步标准化与规范化,以利基层人员培训及技术推广,同时注意不同亚人群适用取检标准应有所区分,可显著提高活检准确率,减少并发症及相应成本投入。