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关键词：名医经验；何桂英；中西医结合疗法；暗产
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.09.035
中图分类号：R271.942.1 文獻标识码：A 文章编号：1005-5304（2015）09-0118-03
福州市中医院何桂英主任医师系福建省第三批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医妇科临床工作40余年，曾师从福州著名中医世家孙氏妇科第五代传人孙浩铭先生，临证善用时方，贯通中西，又能不断求新和发展，在时方的基础上总结出许多治疗妇科疾病的验方，疗效颇佳。
何老临证发现，有些妊娠妇女在经前7 d内阴道少量出血或月经当日经量明显较前减少，查尿早早孕弱阳性或血β人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）升高，次日或数日即见阴道出血量多，血β-HCG明显下降，何老认为此属“暗产”。“暗产”病名在中医古籍中虽有提及，但中医学发展至今仍未有医家提出明确的诊断标准和治疗方案，使临床上不少病患得不到及时诊断，延误了治疗时机，亦无从预防。何老根据多年临床经验，总结出了一套针对“暗产”的诊疗方案，在此抛砖引玉，提出来供同道们一起探讨。
1 病因病机
“暗产”即妊娠1个月不知其已孕而伤堕。《竹林寺女科二种·暗产须知》云：“惟一月堕胎，人皆不知有胎，但谓不孕，不知其已受孕而堕也。”《证治准绳·女科》有“但知其不受孕，不知其受而坠也”。“暗产”与西医的生化妊娠流产相似，因生化妊娠流产发生在胚胎着床后很短时间内，所以临床常被误诊为月经失调而忽略。
历代医家大都将“暗产”归属于“堕胎”“滑胎”等范畴。所谓：“胎元初成，形如珠露，此其橐无依，根无地……少年纵情，罔知忌惮……当此之时……敲门撞户，顾彼水性热肠，有不启扉而从随流而逝者乎……已莫知昨日孕而今日堕矣，朔月孕而望月堕矣。随孕随堕，本无形迹。盖明产胎已成形，小产必觉；而暗产胎仍似水直溜，何知？”说明因受孕时日尚短，胎殒过早，患者自己不知，医者往往忽视，误以为月经
通讯作者：何桂英，E-mail：106721516@qq.com
失调而失治，以致一堕再堕，终致“滑胎”。《中医大辞典》“暗产”条：“种子须防暗产，初交之后，最宜将息。弗复交接，以扰其子宫，盗泄母阴，夺养胎之气。盖浮火一动则摇撼肾脉，胞门亦由之而不闭，胎始堕也。”[1]《妇人规》说：“凡妊娠胎气不安者，证本非一，治亦不同。盖胎气不安，必有所因，或虚、或实、或寒、或热，皆能为胎气之病。”
归纳各家论述，结合临床实际，何老认为本病病因病机主要包括：①肾虚。肾藏精，主生殖。《素问·奇病论篇》曰：“胞络者，系于肾。”《女科经纶》引《女科集略》说：“女子肾脏系于胎，是母之真气，子之所赖也。”《傅青主女科》云：“夫妇人受妊，本于肾气之旺也……夫胎也者，精与血之相结而成……故肾水足而胎安，肾水亏而胎动。”孕母先天禀赋不足，肾气虚弱，或因多产、房劳损伤，或因孕后不节房事，耗肾精伤肾气，致肾气不固，封藏失职，胎失所系。②气血虚弱。脾为后天之本，气血生化之源。《难经·四十二难》说“脾裹血”，《临证指南医案》说：“胎气系于脾，如寄生之托于苞桑……脾气过虚，胎无所附，堕胎难免矣。”《格致余论·胎自堕论》有“血气虚损，不足荣养，其胎自坠”。胎居母腹，赖孕母气载血养而发育成实；若其母素体不足，气血虚弱，或由劳倦过度，饮食失宜，忧思气结，或因病恶阻所伤，以致脾虚气弱，化源匮乏，或因他病损伤气血，终致气虚而胎失所载，血失统摄，血亏故胎失所养，胎元不固。③血热。《景岳全书·妇人规》云：“凡胎热者，血易动；血动者，胎不安。”孕妇素体阳盛血热，或因孕后过食辛辣助火，或外感热邪，或因七情内伤郁而化热，或因阴虚而内热，热伤冲任，扰动胎元，血为热迫而妄行，不能养胎，反离经下走。④血瘀。《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》曰：“妊娠……所以下血不止者，其癥不去故也，当下其癥。”妇人素有癥瘕，瘀血占踞子宫，或孕后不慎跌仆闪挫，或孕期手术创伤等，均可使气血不和，瘀阻冲任、胞宫，胎失所养。
2 诊断标准
为方便临床诊治，何老根据多年临床经验自拟诊断标准如下：①平素月经周期规则，基础体温呈双相，持续36.7 ℃以上，至少>10 d，高低相位差>0.3 ℃；②排卵期血孕酮≥15.9 nmol/L[2]，B超监测卵泡直径达1.8 cm以上并成功排出，子宫内膜≥8 mm；③排卵后7 d查血β-HCG>5.0 U/L，此后血β-HCG持续上升， 1.7 d～2 d上升小于1倍，孕30 d左右明显低于100 U/L[2]；原经期前1周查孕酮<28.62 nmol/L （9 ng/mL）[3]； ④排卵后7 d左右见腰酸、小腹不适，伴或不伴少量阴道出血。
临床上确诊暗产至少应具备前3条，同时应排除风疹病毒IgM、巨细胞病毒IgM、疱疹Ⅰ病毒IgM、疱疹Ⅱ病毒IgM、弓形虫IgM、抗心磷脂抗体及狼疮抗凝因子阳性，夫妇双方或一方染色体检查异常者。
3 鉴别诊断
何老认为，暗产多起病于胚结初期，临床上易漏诊、误诊，故应重视该病的鉴别诊断，主要是与“激经”“月经后期”相鉴别。
3.1 与激经区别
激经同为血β-HCG升高，阴道少量出血。激经乃孕后按月行经、量少，无腹痛、腰酸，无损于胎元，查血β-HCG符合正常孕期改变，阴道出血呈周期性，至孕3个月即止，毋须治疗。暗产乃胎元受损，胎不成实而殒，出血初期查血β-HCG明显低于同期正常值。
3.2 与月经后期区别
月经后期指连续2个以上月经周期延后7 d以上，甚至3～5个月一行，并伴有全身不适或其他症状的一种疾病，基础体温呈双相，但卵泡期较长、黄体期正常，血β-HCG未升高。暗产亦见双相基础体温，但排卵后基础体温上升后持续时间缩短。 4 辨证论治
《景岳全书·妇人规》云；“凡妊娠胎气不安者，证本非一，治亦不同。盖胎气不安，必有所因，或虚或实或寒或热，皆能为胎气之病，去其所病，便是安胎之法。故安胎之方，不可执一，亦不可泥其月数，但当随证随经，因其病而药之，乃为至善。”明确指出治疗上当分寒热虚实，随证随经，采用相应的方法治疗，不能执方治病，贻误病情。
4.1 肾虚型
证见腰酸如折，腹部坠感，阴道下血，或曾屡次堕胎，伴眼眶黯黑，舌淡或淡胖，脉细软尺脉弱等。治宜补肾健脾、固妊安胎。方用安胎Ⅰ号：菟丝子15 g，续断15 g，杜仲15 g，桑寄生15 g，覆盆子15 g，黄芪15 g，党参15 g，白术10 g，山药15 g，砂仁6 g。
4.2 气血虚弱型
证见腹痛下坠，阴道少量流血、色淡质稀，腰酸腹胀，伴头晕、疲乏，舌淡有齿痕，脉细弱等。治宜补气养血、固冲安胎。方用安胎Ⅱ号：党参15 g，黄芪15 g，白术10 g，白芍10 g，阿胶10 g，莲子15 g，续断15 g，杜仲15 g，砂仁5 g，升麻4 g，山药15 g，甘草5 g。
4.3 血热型
证见下血鲜红，腰酸腹胀，伴烦热咽燥，舌红，苔少，脉细数等。治宜清热凉血、固冲安胎。方用安胎Ⅲ号：黄芩10 g，白芍15 g，苎麻根15 g，竹茹15 g，乌豆15 g，砂仁5 g，续断15 g，杜仲15 g，菟丝子15 g。
4.4 血瘀型
证见腰酸腹胀，下血量少，舌有瘀点瘀斑，脉细涩等。治宜养血活血、固冲安胎。方用安胎Ⅳ号：熟地黄15 g，白芍15 g，当归6 g，川芎6 g，鹿衔草10 g，黄芪10 g，茯苓15 g，鲁豆衣15 g，杜仲15 g，续断15 g，桑寄生15 g。
何老认为，胎元初结，犹如星星之火，亟需呵护。因此，当患者基础体温持续上升7～10 d，查血β-HCG较同期孕妇略低或间隔2 d复查上升<1倍，或出现腰酸、小腹不适时即应防治。何老以“预培其损”为原则，结合上述辨证论治的同时，配合肌注黄体酮20 mg，每日1次，或口服地屈孕酮10 mg，每日2次。至孕8周查B超见胚芽、心管搏动后，改地屈孕酮片10 mg，每日1次。至孕10周停药。治疗期间嘱患者监测基础体温，并观察其变化。
5 小结
暗产发生于妊娠早期阶段，即“朔日孕而望日堕矣”，属西医学生化妊娠范畴，如未能早期诊断及治疗，患者将错失治疗时机。临床上有暗产史的患者因不孕就诊时，应及时监测排卵及基础体温，并于排卵后第7～10日查血β-HCG，若>5.0 U/L，即可用药调治，使气旺血盈，胎元充实。
暗产多属于虚证，乃肾虚下元不固，无以系胎；气虚则升举无权，无以载胎；血虚则胞脉失养，无以养胎；跌仆劳伤，损伤气血，胎气受损；由于妊娠血聚冲任以养胎，故血热者也多为阴虚血热，单纯热邪亢盛相对较少。因此，本病治疗应以补肾健脾、益气养血、滋阴清热、固妊安胎为主。
临证首先应视具体病情分辨是否可安胎。凡阴道出血量少、持续时间短暂、腰酸及腹部坠痛轻微、脉虽细滑尺脉按之滑利不绝、血β-HCG持续上升者，为胎元未殒，仍可安胎；反之，出血量少或多，量多超过以往月经量，且持续时间超過1周，腰酸及腹坠痛甚，血β-HCG不升反降者，一般为胎元难固之象，无需安胎，应及时促其堕胎。
对反复暗产者，应嘱患者避孕4～6个月，否则屡孕屡堕，再次堕胎时间间隔愈短，脾肾亏损、气血消耗愈大。在间隔期，要调饮食、养心神、节房事，使母体元气恢复，为再孕时胎元得固创造有利条件。用药方面，可用补脾肾、固冲任、调气血的丸剂或汤药，预培其损，是防治暗产的重要手段，也是“治未病”的重要原则。
患者受孕后应继续保胎治疗至孕3个月，治疗期间宜禁房事。用药方面，黄芩、白术固然为安胎圣药，但也应注意其适用性。如系气虚、肾虚，则黄芩伐生发之气，用之反害；白术补脾，对中气不足者能资生源、守冲任而安胎，然其性偏燥且壅气，对阴虚气滞者未必适宜；当归、川芎有辛窜动血之性，对肾虚、气血虚弱、血热等恐有动胎之弊，但在抗心磷脂综合征患者中常见舌有瘀点瘀斑、舌下静脉曲张、脉细涩等血瘀之征，则可大胆用之。总之，一切耗气、破血、燥热及大苦大寒克伐生气之品，都应禁用或慎用。
参考文献：
[1] 李经纬，邓铁涛.中医大辞典[M].北京：人民卫生出版社，1995：1607.
[2] 乐杰.妇产科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：391.
[3] 张惜阴.实用妇产科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2003：152-153.
（收稿日期：2014-05-23）
（修回日期：2015-04-23；编辑：梅智胜）
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.09.035
中图分类号：R271.942.1 文獻标识码：A 文章编号：1005-5304（2015）09-0118-03
福州市中医院何桂英主任医师系福建省第三批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医妇科临床工作40余年，曾师从福州著名中医世家孙氏妇科第五代传人孙浩铭先生，临证善用时方，贯通中西，又能不断求新和发展，在时方的基础上总结出许多治疗妇科疾病的验方，疗效颇佳。
何老临证发现，有些妊娠妇女在经前7 d内阴道少量出血或月经当日经量明显较前减少，查尿早早孕弱阳性或血β人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）升高，次日或数日即见阴道出血量多，血β-HCG明显下降，何老认为此属“暗产”。“暗产”病名在中医古籍中虽有提及，但中医学发展至今仍未有医家提出明确的诊断标准和治疗方案，使临床上不少病患得不到及时诊断，延误了治疗时机，亦无从预防。何老根据多年临床经验，总结出了一套针对“暗产”的诊疗方案，在此抛砖引玉，提出来供同道们一起探讨。
1 病因病机
“暗产”即妊娠1个月不知其已孕而伤堕。《竹林寺女科二种·暗产须知》云：“惟一月堕胎，人皆不知有胎，但谓不孕，不知其已受孕而堕也。”《证治准绳·女科》有“但知其不受孕，不知其受而坠也”。“暗产”与西医的生化妊娠流产相似，因生化妊娠流产发生在胚胎着床后很短时间内，所以临床常被误诊为月经失调而忽略。
历代医家大都将“暗产”归属于“堕胎”“滑胎”等范畴。所谓：“胎元初成，形如珠露，此其橐无依，根无地……少年纵情，罔知忌惮……当此之时……敲门撞户，顾彼水性热肠，有不启扉而从随流而逝者乎……已莫知昨日孕而今日堕矣，朔月孕而望月堕矣。随孕随堕，本无形迹。盖明产胎已成形，小产必觉；而暗产胎仍似水直溜，何知？”说明因受孕时日尚短，胎殒过早，患者自己不知，医者往往忽视，误以为月经
通讯作者：何桂英，E-mail：106721516@qq.com
失调而失治，以致一堕再堕，终致“滑胎”。《中医大辞典》“暗产”条：“种子须防暗产，初交之后，最宜将息。弗复交接，以扰其子宫，盗泄母阴，夺养胎之气。盖浮火一动则摇撼肾脉，胞门亦由之而不闭，胎始堕也。”[1]《妇人规》说：“凡妊娠胎气不安者，证本非一，治亦不同。盖胎气不安，必有所因，或虚、或实、或寒、或热，皆能为胎气之病。”
归纳各家论述，结合临床实际，何老认为本病病因病机主要包括：①肾虚。肾藏精，主生殖。《素问·奇病论篇》曰：“胞络者，系于肾。”《女科经纶》引《女科集略》说：“女子肾脏系于胎，是母之真气，子之所赖也。”《傅青主女科》云：“夫妇人受妊，本于肾气之旺也……夫胎也者，精与血之相结而成……故肾水足而胎安，肾水亏而胎动。”孕母先天禀赋不足，肾气虚弱，或因多产、房劳损伤，或因孕后不节房事，耗肾精伤肾气，致肾气不固，封藏失职，胎失所系。②气血虚弱。脾为后天之本，气血生化之源。《难经·四十二难》说“脾裹血”，《临证指南医案》说：“胎气系于脾，如寄生之托于苞桑……脾气过虚，胎无所附，堕胎难免矣。”《格致余论·胎自堕论》有“血气虚损，不足荣养，其胎自坠”。胎居母腹，赖孕母气载血养而发育成实；若其母素体不足，气血虚弱，或由劳倦过度，饮食失宜，忧思气结，或因病恶阻所伤，以致脾虚气弱，化源匮乏，或因他病损伤气血，终致气虚而胎失所载，血失统摄，血亏故胎失所养，胎元不固。③血热。《景岳全书·妇人规》云：“凡胎热者，血易动；血动者，胎不安。”孕妇素体阳盛血热，或因孕后过食辛辣助火，或外感热邪，或因七情内伤郁而化热，或因阴虚而内热，热伤冲任，扰动胎元，血为热迫而妄行，不能养胎，反离经下走。④血瘀。《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》曰：“妊娠……所以下血不止者，其癥不去故也，当下其癥。”妇人素有癥瘕，瘀血占踞子宫，或孕后不慎跌仆闪挫，或孕期手术创伤等，均可使气血不和，瘀阻冲任、胞宫，胎失所养。
2 诊断标准
为方便临床诊治，何老根据多年临床经验自拟诊断标准如下：①平素月经周期规则，基础体温呈双相，持续36.7 ℃以上，至少>10 d，高低相位差>0.3 ℃；②排卵期血孕酮≥15.9 nmol/L[2]，B超监测卵泡直径达1.8 cm以上并成功排出，子宫内膜≥8 mm；③排卵后7 d查血β-HCG>5.0 U/L，此后血β-HCG持续上升， 1.7 d～2 d上升小于1倍，孕30 d左右明显低于100 U/L[2]；原经期前1周查孕酮<28.62 nmol/L （9 ng/mL）[3]； ④排卵后7 d左右见腰酸、小腹不适，伴或不伴少量阴道出血。
临床上确诊暗产至少应具备前3条，同时应排除风疹病毒IgM、巨细胞病毒IgM、疱疹Ⅰ病毒IgM、疱疹Ⅱ病毒IgM、弓形虫IgM、抗心磷脂抗体及狼疮抗凝因子阳性，夫妇双方或一方染色体检查异常者。
3 鉴别诊断
何老认为，暗产多起病于胚结初期，临床上易漏诊、误诊，故应重视该病的鉴别诊断，主要是与“激经”“月经后期”相鉴别。
3.1 与激经区别
激经同为血β-HCG升高，阴道少量出血。激经乃孕后按月行经、量少，无腹痛、腰酸，无损于胎元，查血β-HCG符合正常孕期改变，阴道出血呈周期性，至孕3个月即止，毋须治疗。暗产乃胎元受损，胎不成实而殒，出血初期查血β-HCG明显低于同期正常值。
3.2 与月经后期区别
月经后期指连续2个以上月经周期延后7 d以上，甚至3～5个月一行，并伴有全身不适或其他症状的一种疾病，基础体温呈双相，但卵泡期较长、黄体期正常，血β-HCG未升高。暗产亦见双相基础体温，但排卵后基础体温上升后持续时间缩短。 4 辨证论治
《景岳全书·妇人规》云；“凡妊娠胎气不安者，证本非一，治亦不同。盖胎气不安，必有所因，或虚或实或寒或热，皆能为胎气之病，去其所病，便是安胎之法。故安胎之方，不可执一，亦不可泥其月数，但当随证随经，因其病而药之，乃为至善。”明确指出治疗上当分寒热虚实，随证随经，采用相应的方法治疗，不能执方治病，贻误病情。
4.1 肾虚型
证见腰酸如折，腹部坠感，阴道下血，或曾屡次堕胎，伴眼眶黯黑，舌淡或淡胖，脉细软尺脉弱等。治宜补肾健脾、固妊安胎。方用安胎Ⅰ号：菟丝子15 g，续断15 g，杜仲15 g，桑寄生15 g，覆盆子15 g，黄芪15 g，党参15 g，白术10 g，山药15 g，砂仁6 g。
4.2 气血虚弱型
证见腹痛下坠，阴道少量流血、色淡质稀，腰酸腹胀，伴头晕、疲乏，舌淡有齿痕，脉细弱等。治宜补气养血、固冲安胎。方用安胎Ⅱ号：党参15 g，黄芪15 g，白术10 g，白芍10 g，阿胶10 g，莲子15 g，续断15 g，杜仲15 g，砂仁5 g，升麻4 g，山药15 g，甘草5 g。
4.3 血热型
证见下血鲜红，腰酸腹胀，伴烦热咽燥，舌红，苔少，脉细数等。治宜清热凉血、固冲安胎。方用安胎Ⅲ号：黄芩10 g，白芍15 g，苎麻根15 g，竹茹15 g，乌豆15 g，砂仁5 g，续断15 g，杜仲15 g，菟丝子15 g。
4.4 血瘀型
证见腰酸腹胀，下血量少，舌有瘀点瘀斑，脉细涩等。治宜养血活血、固冲安胎。方用安胎Ⅳ号：熟地黄15 g，白芍15 g，当归6 g，川芎6 g，鹿衔草10 g，黄芪10 g，茯苓15 g，鲁豆衣15 g，杜仲15 g，续断15 g，桑寄生15 g。
何老认为，胎元初结，犹如星星之火，亟需呵护。因此，当患者基础体温持续上升7～10 d，查血β-HCG较同期孕妇略低或间隔2 d复查上升<1倍，或出现腰酸、小腹不适时即应防治。何老以“预培其损”为原则，结合上述辨证论治的同时，配合肌注黄体酮20 mg，每日1次，或口服地屈孕酮10 mg，每日2次。至孕8周查B超见胚芽、心管搏动后，改地屈孕酮片10 mg，每日1次。至孕10周停药。治疗期间嘱患者监测基础体温，并观察其变化。
5 小结
暗产发生于妊娠早期阶段，即“朔日孕而望日堕矣”，属西医学生化妊娠范畴，如未能早期诊断及治疗，患者将错失治疗时机。临床上有暗产史的患者因不孕就诊时，应及时监测排卵及基础体温，并于排卵后第7～10日查血β-HCG，若>5.0 U/L，即可用药调治，使气旺血盈，胎元充实。
暗产多属于虚证，乃肾虚下元不固，无以系胎；气虚则升举无权，无以载胎；血虚则胞脉失养，无以养胎；跌仆劳伤，损伤气血，胎气受损；由于妊娠血聚冲任以养胎，故血热者也多为阴虚血热，单纯热邪亢盛相对较少。因此，本病治疗应以补肾健脾、益气养血、滋阴清热、固妊安胎为主。
临证首先应视具体病情分辨是否可安胎。凡阴道出血量少、持续时间短暂、腰酸及腹部坠痛轻微、脉虽细滑尺脉按之滑利不绝、血β-HCG持续上升者，为胎元未殒，仍可安胎；反之，出血量少或多，量多超过以往月经量，且持续时间超過1周，腰酸及腹坠痛甚，血β-HCG不升反降者，一般为胎元难固之象，无需安胎，应及时促其堕胎。
对反复暗产者，应嘱患者避孕4～6个月，否则屡孕屡堕，再次堕胎时间间隔愈短，脾肾亏损、气血消耗愈大。在间隔期，要调饮食、养心神、节房事，使母体元气恢复，为再孕时胎元得固创造有利条件。用药方面，可用补脾肾、固冲任、调气血的丸剂或汤药，预培其损，是防治暗产的重要手段，也是“治未病”的重要原则。
患者受孕后应继续保胎治疗至孕3个月，治疗期间宜禁房事。用药方面，黄芩、白术固然为安胎圣药，但也应注意其适用性。如系气虚、肾虚，则黄芩伐生发之气，用之反害；白术补脾，对中气不足者能资生源、守冲任而安胎，然其性偏燥且壅气，对阴虚气滞者未必适宜；当归、川芎有辛窜动血之性，对肾虚、气血虚弱、血热等恐有动胎之弊，但在抗心磷脂综合征患者中常见舌有瘀点瘀斑、舌下静脉曲张、脉细涩等血瘀之征，则可大胆用之。总之，一切耗气、破血、燥热及大苦大寒克伐生气之品，都应禁用或慎用。
参考文献：
[1] 李经纬，邓铁涛.中医大辞典[M].北京：人民卫生出版社，1995：1607.
[2] 乐杰.妇产科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：391.
[3] 张惜阴.实用妇产科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2003：152-153.
（收稿日期：2014-05-23）
（修回日期：2015-04-23；编辑：梅智胜）