女性,59岁,因"特发性血小板减少性紫癜伴医源性糖尿病和高血压"入院,住院期间先后给予环孢素软胶囊125mg,po,bid,甲泼尼龙片40mg,po,qd和注射用伏立康唑200mg,ivgtt,bid。联合用药三天后,复查CsA血药浓度升高至1044.4ng/mL,故停用CsA和注射用伏立康唑,将甲泼尼龙片调整为32mg,po,qd,两天后,复查CsA血药浓度降至288ng/mL,经分析导致CsA血药浓度突然升高的原因可能是伏立康唑与CsA的相互作用,本文针对该病例进行了详细分析,并对康唑类抗真菌药致CsA浓度升高的文献进行复习,提出康唑类致CsA血药浓度升高剂量调整的总结。结合患者用药史,导致CsA血药浓度升高的药物可能为甲泼尼龙和注射用伏立康唑。患者8月11日查得CsA血药浓度为1044.4ng/mL,超出谷浓度上限400ng/mL,浓度过高会引起的肾毒性,高血压,高尿酸血症等不良反应,故停用环孢素,将甲泼尼龙的剂量由原来40mg,qd调整为32mg,qd,并停用伏立康唑,换用注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠3g,bid,继续抗感染治疗。由于患者术前检查乙肝抗体阳性,既往乙肝感染史,且应用激素和免疫抑制剂可能导致乙肝病毒激活,故10日加用恩替卡韦治疗。11日出现肝功异常,加用复方甘草酸苷静点保肝降酶治疗。患者于13日复查CsA血药浓度,降至288ng/mL。由于患者存在双肺真菌感染,需要伏立康唑静点治疗,考虑到伏立康唑可能使CsA血药浓度升高,故将CsA剂量调整为25mg,bid治疗,并监测血药浓度。16日再次复查CsA血药浓度:324.2ng/mL,并停用CsA。18日查得CsA血药浓度为142.2ng/mL,将CsA剂量调整为25mg,qd。从临床用药来看,伏立康唑与CsA合用,可使CsA血药浓度升高大约4倍,故两药合用CsA需要减量大约1/4。伏立康唑与CsA之间相互作用的临床研究资料目前十分有限,Romero AJ等在肾移植病例中发现伏立康唑可使环孢素的Cmax和AUC至少分别增高13%和70%,但研究样本量小^[8];Mori T等在allo-HSCT的临床病例分析结果显示伏立康唑与CsA之间相互作用有很大的个体差异性,因而建议根据血药浓度来调整药物剂量^[9]。杨婷等研究发现^[10]其病例中伏立康唑治疗组中有3例患者的CsA的剂量由最开始的3mg·kg^-1·d^-1下调至0.25 mg·kg^-1·d^-1,其CsA谷浓度仍超出安全范围,原因可能是伏立康唑的代谢多态性影响了它对CYP3A同工酶的抑制程度,导致CsA谷浓度的差异性。然而,伏立康唑药品生产商已在药品说明书注明当已经接受CsA治疗的患者开始应用伏立康唑时,建议其CsA的剂量减半,并严密监测CsA的血药浓度。