目的：本项目目的为杜绝手术病人因接受手术,而造成的不必要的其它身体部位受到伤害,由于手术病人接受全身麻醉之后,长时间的身体活动受限,容易发生术中压疮机率,为建构手术病人的安全的手术医疗环境,故进行项目改善.方法：分析手术病人发生术中压疮的危险因子包括：手术病人手术中使用K-thermia(冷冻床)、手术时间长、手术卧位因素、手术中电器(医疗仪器)使用不当、手术中肢体未适当保护、手术中未保持干燥、手术病人个人体质因素等；本个案医院手术室于2007年9月1日至2008年4月10日期间,使用项目设计之「术中压疮」危险因子查检表,收集手术时间超过3小时、使用冷冻床(K-thermia)的手术个案进行原因分析比较,并介入措施；改善活动措施包括：1.相关手术团队人员的在职教育、提升认知,2.手术病人各种手术卧位之重点肢体保护垫使用标准的制定,3.冷冻床(K-thermia)机器温度的控制使用,4.工作人员参与手术时之对手术病人身体加压外力的预防等.