本研究旨在通过严格设计的方案对出院脑卒中患者急性住院结束出院后进行护理干预，以期控制患者的脑卒中复发危险因素、降低复发率和死亡率。本研究的干预者由一位临床经验丰富的神经科护士负责，该护士通过该项目的培训掌握了干预的内容和方法。护士对入组患者在出院前进行综合性评估。评估内容包括患者的人口社会学资料、生活方式、疾病相关情况等，同时对患者进行Essen评分，根据Essen评分设定对患者进行护理干预的频率。评分在7-9分的患者属于极高危组，干预频率为每7天一次;评分在3-7分的患者为高危组，每15天一次;评分在0-2分患者为中危组，每1个月一次。采用电话随访和面对面访谈等方式，针对患者的具体情况提供个体化的健康教育。教育内容根据2010年中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南制定，包括:①危险因素的控制;控制高血压、糖尿病、高脂血症、房颤、动脉粥样硬化等疾病。②生活方式干预:指导患者改变不良的生活方式，培养良好的生活习惯:如合理膳食，适量参加运动，戒烟限酒、保持心理平衡等。③指导病人按时、按量服药。④督促患者复诊，指导病情有变化的病人及时就诊;需要住院治疗的，通过绿色通道，安排住院及时给予治疗。