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【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2011）12-0211-01
下肢深静脉血栓（Lower Extremity Deep Venous Thrombosis,LEDVT）是妇科手术后较为严重的并发症，其发生率高达7%-45%〖1〗。重者可因栓子脱落发生大块肺栓塞（PE）而致死。近年来，妇科手术后LEDVT形成发生率呈日益增长趋势，因此，做好患者危险因素的评估，提出有效的预防措施，降低LEDVT 和 PE的发生率，已成为护理工作的一项重要内容。北京市通州区潞河医院妇科2005年12月-2009年12月期间对196例有高危因素妇科手术患者采取了围手术期护理干预，降低了LEDVT的发生率，取得了较好的效果。
1 临床资料
我院2005年12月-2009年12月行妇科肿瘤盆腔手术1624例，伴有高危因素的196例患者为：患恶性肿瘤者143例，子宫肌瘤30例，其它23例。高龄、肥胖、合并高血压、糖尿病44例；血液高凝状态、高血脂和/或心血管疾病23例；既往有血栓史2例；合并感染、贫血或正在服用避孕药12例；围手术期使用止血药和输血者 11 例；其中占有上述两种以上者32例。本组年龄43-78（平均56.3）岁。所有患者均行经腹手术，手术时间2-4.5（平均2.5）h。
2 干预方法
2.1 术前预防
2.1.1 术前宣教:术前对患者及家属进行宣教，，告知LEDVT发生的原因及常见症状，告知患者术后一旦出现下肢酸胀、疼痛等异常感觉立即告诉医生、护士。告知患者预防LEDVT的重要性，使患者和家属主动配合进行术后下肢早期活动。饮食与下肢静脉血栓形成的关系，进食富含维生素、低脂、低胆固醇饮食，多饮水，每日2000-3000ml,保持大便通畅。
2.1.2 防止血液高凝状态:妇科手术常规术前一日口服导泻药并于术前晚及术日晨清洁灌肠，应及时补充水、电解质防止体液丢失过多血液浓缩形成高凝状态,诱发静脉血栓。对于高危人群注意评价凝血功能，血液高凝状态的患者采取必要的预防措施，如低分子肝素钠0.4ml腹壁皮下注射Qd，术前24h停抗凝药；或静脉输入低分子右旋糖酐等药物，降低血液粘稠度。做好术前预防性准备。
2.2 术中预防:应用止血药可改变血液的粘稠度，使血液凝固性增高，要减少止血药的应用；输血导致血液高凝状态，因库存血中颗粒、细胞碎片较多，粘稠度高，促进了血栓的形成〖2〗，尽量不用库存血。术中注意患者下肢避免受压，手术操作轻柔、细致，减少不必要的血管解剖暴露及机械刺激。改变血管长时间受压状态，缩短手术时间。对于手术中失血，无需等量补充，适度的低红细胞压积可能对患者是有利的，应适当增加晶体输入量，以改善机体脱水状态。
2.3 术后预防
2.3.1 早期活动、定时进行下肢的主动和被动运动:患者手术后卧床，活动减少，失去肌泵的作用，血流缓慢易使静脉血流瘀滞在髂股静脉瓣袋及小腿肌肉的静脉丛内，易发生深静脉血栓形成。因此，要增加患者术后下肢活动，且注意下肢保温防止冷刺激引起静脉痉挛及血液淤积，护士和家属在患者术后应对患者下肢比目鱼肌和腓肠肌进行按摩，并做足踝被动运动。术后6h即协助病人翻身Q2h一次，以预防肺部感染及减少血栓形成。病情允许的情况下术后24h协助病人下床活动。如果手术时间长，又有高血压或晚期癌症患者，下床活动时要穿弹力袜，这样可以适当压迫浅静脉，并促进深静脉血液回流。
2.3.2 减轻腹部压力:及时解除各种增加腹部压力的因素，腹带松紧要适度，避免腹胀；避免尿潴留；术后适当应用止痛剂；保持大便通畅，避免因用力排便增加腹压影响下肢静脉回流。
2.3.3 D-dimer水平检测结合超声检查筛查LEDVT:对于妇科盆腔手术后,特别是有高危因素的患者,术后48 h内应常规查D-dimer水平, D-dimer阳性时有发生血栓的可能,而D-dimer阴性时血栓形成的危险性很低。如果阳性,行双下肢静脉超声检查,必要时可行静脉造影,以确诊LEDVT〖3〗。
2.3.4 避免下肢静脉损伤:避免在下肢建立静脉通道，尤其是左下肢，在临床护理工作中，应提高静脉穿刺技能，避免在同一静脉处反复穿刺。注意维护血管内壁的完整性。
2.3.5 严密观察双下肢的温度，肢端皮肤颜色、下肢肿胀程度和足背动脉搏动情况。治疗LEDVT的关键是早期诊断、早期治疗。
2.3.6 药物预防:对有LEDVT高危因素的患者术后慎用止血药以免因使用止血剂而导致LEDVT形成。及早采取药物干预，手术24h后给予低分子肝素钠0.4ml腹壁皮下注射Qd，一般应用1W左右；也可在术后口服小剂量阿司匹林预防性抗凝治疗。抗凝治疗又有出血的危险，如皮肤、粘膜，特别注意是否有伤口渗血及阴道流血，用药后注意观察出血倾向。
3 结果
本组196例高危患者中，1例因贫血合并感染术前抗炎输血治疗，入院第三天自感右下肢肿胀、疼痛，经超声多普勒检查确诊给予低分子肝素钠0.6ml Q12h腹壁皮下注射，在我院血管外科放置下腔静脉滤器后行妇科手术，术后24h继续给予低分子肝素钠0.6ml Q12h腹壁皮下注射，20天后痊愈出院。另2例均是恶性肿瘤行盆腔淋巴结清扫术分别在术后第4天、第5天出现左下肢疼痛、肿胀，活动后疼痛加重，经彩色多普勒检查确诊，给予卧床休息、抬高患肢、抗凝治疗后临床症状明显改善。由于我科重视了对病人围手术期的相关教育，使病人能理解配合，并采取了有效的预防措施等多种干预方法，使深静脉血栓发生率明显下降。3例下肢深静脉血栓患者，经上述治疗和护理，均康复出院。LEDVT发生率明显低于国内相关报道。
参考文献
[1] 马明娜，茹淑玲，彭战捷，等.预防妇科术后下肢深静脉血栓研究现状〖J〗.中国实用护理杂志，2003，19（22）：1-2
[2] 姜云霞，王本英，邢那芹.子宫切除术后下肢靜脉血栓形成14例临床分析.中华妇产科杂志,1998,33（1）:46
[3] 刘玉珍，张震宇，郭淑丽，等.妇科盆腔手术后下肢深静脉血栓形成的临床研究.中华妇产科杂志,2006,41（2）:110
下肢深静脉血栓（Lower Extremity Deep Venous Thrombosis,LEDVT）是妇科手术后较为严重的并发症，其发生率高达7%-45%〖1〗。重者可因栓子脱落发生大块肺栓塞（PE）而致死。近年来，妇科手术后LEDVT形成发生率呈日益增长趋势，因此，做好患者危险因素的评估，提出有效的预防措施，降低LEDVT 和 PE的发生率，已成为护理工作的一项重要内容。北京市通州区潞河医院妇科2005年12月-2009年12月期间对196例有高危因素妇科手术患者采取了围手术期护理干预，降低了LEDVT的发生率，取得了较好的效果。
1 临床资料
我院2005年12月-2009年12月行妇科肿瘤盆腔手术1624例，伴有高危因素的196例患者为：患恶性肿瘤者143例，子宫肌瘤30例，其它23例。高龄、肥胖、合并高血压、糖尿病44例；血液高凝状态、高血脂和/或心血管疾病23例；既往有血栓史2例；合并感染、贫血或正在服用避孕药12例；围手术期使用止血药和输血者 11 例；其中占有上述两种以上者32例。本组年龄43-78（平均56.3）岁。所有患者均行经腹手术，手术时间2-4.5（平均2.5）h。
2 干预方法
2.1 术前预防
2.1.1 术前宣教:术前对患者及家属进行宣教，，告知LEDVT发生的原因及常见症状，告知患者术后一旦出现下肢酸胀、疼痛等异常感觉立即告诉医生、护士。告知患者预防LEDVT的重要性，使患者和家属主动配合进行术后下肢早期活动。饮食与下肢静脉血栓形成的关系，进食富含维生素、低脂、低胆固醇饮食，多饮水，每日2000-3000ml,保持大便通畅。
2.1.2 防止血液高凝状态:妇科手术常规术前一日口服导泻药并于术前晚及术日晨清洁灌肠，应及时补充水、电解质防止体液丢失过多血液浓缩形成高凝状态,诱发静脉血栓。对于高危人群注意评价凝血功能，血液高凝状态的患者采取必要的预防措施，如低分子肝素钠0.4ml腹壁皮下注射Qd，术前24h停抗凝药；或静脉输入低分子右旋糖酐等药物，降低血液粘稠度。做好术前预防性准备。
2.2 术中预防:应用止血药可改变血液的粘稠度，使血液凝固性增高，要减少止血药的应用；输血导致血液高凝状态，因库存血中颗粒、细胞碎片较多，粘稠度高，促进了血栓的形成〖2〗，尽量不用库存血。术中注意患者下肢避免受压，手术操作轻柔、细致，减少不必要的血管解剖暴露及机械刺激。改变血管长时间受压状态，缩短手术时间。对于手术中失血，无需等量补充，适度的低红细胞压积可能对患者是有利的，应适当增加晶体输入量，以改善机体脱水状态。
2.3 术后预防
2.3.1 早期活动、定时进行下肢的主动和被动运动:患者手术后卧床，活动减少，失去肌泵的作用，血流缓慢易使静脉血流瘀滞在髂股静脉瓣袋及小腿肌肉的静脉丛内，易发生深静脉血栓形成。因此，要增加患者术后下肢活动，且注意下肢保温防止冷刺激引起静脉痉挛及血液淤积，护士和家属在患者术后应对患者下肢比目鱼肌和腓肠肌进行按摩，并做足踝被动运动。术后6h即协助病人翻身Q2h一次，以预防肺部感染及减少血栓形成。病情允许的情况下术后24h协助病人下床活动。如果手术时间长，又有高血压或晚期癌症患者，下床活动时要穿弹力袜，这样可以适当压迫浅静脉，并促进深静脉血液回流。
2.3.2 减轻腹部压力:及时解除各种增加腹部压力的因素，腹带松紧要适度，避免腹胀；避免尿潴留；术后适当应用止痛剂；保持大便通畅，避免因用力排便增加腹压影响下肢静脉回流。
2.3.3 D-dimer水平检测结合超声检查筛查LEDVT:对于妇科盆腔手术后,特别是有高危因素的患者,术后48 h内应常规查D-dimer水平, D-dimer阳性时有发生血栓的可能,而D-dimer阴性时血栓形成的危险性很低。如果阳性,行双下肢静脉超声检查,必要时可行静脉造影,以确诊LEDVT〖3〗。
2.3.4 避免下肢静脉损伤:避免在下肢建立静脉通道，尤其是左下肢，在临床护理工作中，应提高静脉穿刺技能，避免在同一静脉处反复穿刺。注意维护血管内壁的完整性。
2.3.5 严密观察双下肢的温度，肢端皮肤颜色、下肢肿胀程度和足背动脉搏动情况。治疗LEDVT的关键是早期诊断、早期治疗。
2.3.6 药物预防:对有LEDVT高危因素的患者术后慎用止血药以免因使用止血剂而导致LEDVT形成。及早采取药物干预，手术24h后给予低分子肝素钠0.4ml腹壁皮下注射Qd，一般应用1W左右；也可在术后口服小剂量阿司匹林预防性抗凝治疗。抗凝治疗又有出血的危险，如皮肤、粘膜，特别注意是否有伤口渗血及阴道流血，用药后注意观察出血倾向。
3 结果
本组196例高危患者中，1例因贫血合并感染术前抗炎输血治疗，入院第三天自感右下肢肿胀、疼痛，经超声多普勒检查确诊给予低分子肝素钠0.6ml Q12h腹壁皮下注射，在我院血管外科放置下腔静脉滤器后行妇科手术，术后24h继续给予低分子肝素钠0.6ml Q12h腹壁皮下注射，20天后痊愈出院。另2例均是恶性肿瘤行盆腔淋巴结清扫术分别在术后第4天、第5天出现左下肢疼痛、肿胀，活动后疼痛加重，经彩色多普勒检查确诊，给予卧床休息、抬高患肢、抗凝治疗后临床症状明显改善。由于我科重视了对病人围手术期的相关教育，使病人能理解配合，并采取了有效的预防措施等多种干预方法，使深静脉血栓发生率明显下降。3例下肢深静脉血栓患者，经上述治疗和护理，均康复出院。LEDVT发生率明显低于国内相关报道。
参考文献
[1] 马明娜，茹淑玲，彭战捷，等.预防妇科术后下肢深静脉血栓研究现状〖J〗.中国实用护理杂志，2003，19（22）：1-2
[2] 姜云霞，王本英，邢那芹.子宫切除术后下肢靜脉血栓形成14例临床分析.中华妇产科杂志,1998,33（1）:46
[3] 刘玉珍，张震宇，郭淑丽，等.妇科盆腔手术后下肢深静脉血栓形成的临床研究.中华妇产科杂志,2006,41（2）:110