十二指肠破裂为较少出现之腹部脏器损伤，临床上早期诊断本病比较困难，多为剖腹探查后确诊。本文病例中患儿曾在外院诊断为“肠套叠”，而转入时亦以呕吐、解血便、阵发性哭闹不安为主要表现，故误导诊断思路上先入为主，着重考虑“肠套叠”而忽视了其他可能引起血便，黑便的疾病，加之患儿年幼不能描诉病情，腹膜炎体征不明显，所以直到剖腹探查，方才明确诊断。至于患儿为何会出现十二指肠破裂，猜测可能为患儿吞食异物不幸划破肠管，或是外院行空肠灌肠复位时气压过高胀破肠管，最终已无法得知。但应从中反思，得到经验教训：①对于小儿不明原因消化道出血，虽无外伤史但仍应多怀疑是否消化道穿孔、破裂，一次腹部摄片未发现异常，应反复多次检查获取证据；②对于考虑小儿肠套叠而采用空气灌肠复位时，应严格控制空气压力，一般先用8. OKpa，在X线透视再次明确诊断后，可缓慢加压至10. 7Kpa左右，不宜再强行升高压力，若复位不成功，应及时改手术治疗。