患者女,58岁,因发现右心房19mm×14mm肿物而要求手术治疗入院。患者体重52kg,身高160cm,体重指数为20.3。因患者自述对多种海鲜严重过敏,故对鱼精蛋白皮试,显示其对鱼精蛋白皮试显示为强反应。变态反应科会诊要求,手术中禁止使用鱼精蛋白对抗肝素。患者心功能为Ⅱ,射血分数66%,ASA分级为Ⅲ级。入室后建立监测,监测BIS、aBP、CVP、HR、SPO2、ECG、体温和尿量等,依次缓慢静脉注射咪达唑仑0.1mg/kg,舒芬太尼2ug/kg,依托咪酯0.2mg/kg,顺阿曲库铵0.2mg/kg麻醉诱导后实施气管插管机械控制呼吸。术中持续输注2ug/kg/hr舒芬太尼和异丙酚4mg/kg/hr以及间断注射顺阿曲库铵维持麻醉。常规开胸,经中心静脉注射肝素3mg/kg ACT测得489s建立体外循环,心脏直视下进行肿瘤切除术。直视手术进展顺利,复温后山莨菪碱8mg静注后心脏复跳,给予多巴胺多巴酚丁胺微量泵静脉泵注支持循环,体外循环时间为50min,停循环后心脏跳动有力。但出血较多,申请新鲜血浆1200ml,冷沉淀20u,人凝血酶原复合物4g静脉滴注,同时收集自体出血,回收输入自体红细胞为1700ml(包括体外循环机血),输入复方乳酸林格液为1500ml,羟乙基淀粉为1000ml。术中给予葡萄糖酸钙,呋塞米,地塞米松等药对症处理。手术中出血为1500ml,尿量为2200ml,等到出血明显减少,ACT为150s以内后关胸,术毕患者HR117次/分,BP92/61mmHg,SPO2为100%。查血气为PH7.36、PaO2为316mmHg、PaCO2为37mmHg、BE为-2、血钾4.7mmol/L.术后带气管导管给予镇静后送ICU进一步监护。患者在手术后3hr后清醒,拔除气管导管后血流动力学稳定。讨论:鱼精蛋白是一种碱性蛋白质,主要在蛙鱼、蹲鱼和鲱鱼的成熟精子中提取的一种蛋白质。其为异种蛋白质,因此应用于人体可产生较高的过敏反应。其过敏反应分为三种类型:(1)低血压型:表现为血压轻至中度下降,快速输注鱼精蛋白时最容易出现。(2)过敏反应/类过敏反应型:表现为皮肤、粘膜水肿,支气管痉挛,外周血管阻力和血压降低。(3)肺血管收缩型:表现为血压严重下降、右心室膨胀、肺动脉高压、呼吸道阻力增加、支气管痉挛或气管内溢出大量红色泡沫痰,原有肺动脉高压会突然加重。其机制可能为:①鱼精蛋白和抗鱼精蛋抗体结合产生Ⅰ型变态反应;②鱼精蛋白与免疫系统产生的IgE结合激活血管壁、支气管壁等处的肥大细胞和嗜碱性粒细胞,使之脱颗粒释放组织胺、血小板活化因子、白三烯、前列腺素、激肽等,使毛细血管扩张,血管壁通透性增加,平滑肌收缩和腺体样分泌增多,从而出现休克、支气管痉挛哮喘等多种症状。③抑制心肌活动,扩张血管,降低血压。本例患者因术前过敏试验为重度反应,因此术中避免使用鱼精蛋白,等待肝素自然代谢(肝素的半衰期为2hr左右),由于禁用鱼精蛋白,本患者体外循环后出血较多,治疗策略是①补充血容量,给予平衡液,羟乙基淀粉;②补充凝血因子,输注冷沉淀,新鲜血浆和人凝血酶原复合物;③自体血液回收,本例手术中自体血液回收1700ml,有效地防止红细胞大量丢失,同时扩充了血容量;④严密监测肝素代谢,通过不断复查ACT了解肝素的代谢情况;⑤维持内环境稳态。本例患者通过上述处理,有效地减少因肝素化导致的出血,维护了心功能,为今后类似患者的处理提供了依据。