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目的 探讨根本原因分析法在灭菌气压止血带安全管理中的应用效果。方法 回顾本科201 1年8月应用根本原因分析法(以下简称RCA)对1例灭菌气压止血带漏气导致术中止血效果不佳影响手术顺利进行的护理不良事件进行处理。结果 使用根本原因分析法能有效降低手术室灭菌气压止血带等护理不良事件的发生。结论 根本原因分析法加强了灭菌气压止血带的安全管理，为护理管理者提供一种系统的预防护理不良事件的科学方法，值得在临床工作中推广应用。