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目的 探讨临床药师在参与房颤患者个体化抗凝治疗方案的制定,明确在用药监护过程的工作重点.方法 结合国外抗凝治疗目标及权威指南,以一例房颤患者的药学监护工作为例,分析药物相互作用、特殊病理状态对抗凝治疗的影响,并提供咨询意见,参与个体化治疗方案的制定.结果 临床药师通过参与临床药物治疗可提高抗凝治疗成功率,降低患者抗凝风险,通过用药教育提高患者抗凝治疗依从性.结论 个体化用药方案的设计与分析及用药监护是临床药师开展药学服务工作的切入点.