研究背景世界卫生组织(WHO)认为癌症是人类的第二号杀手,仅次于心血管病[1]。癌症较难治愈,提高其生存时间非常困难,因此不能完全用治愈率、生存率评价癌症的治疗效果。随着医学模式由生物医学模式向生物-心理-社会医学模式转变,医学的目的不再是单纯的关心疾病能否治愈,生存期有多长,还应使患者减少痛苦和烦恼,提高生存质量。癌症患者在疾病发展轨迹过程中往往要经历疾病本身或治疗引起的多种症状[2]’这些症状直接或间接影响患者的功能状态、生存质量、疾病治疗效果等,因此,症状管理成为当今癌症治疗的重要组成部分。肺癌是我国最常见的恶性肿瘤,也是恶性肿瘤死亡的首位病因,占全部恶性肿瘤死亡的22.7%,且发病率和死亡率仍在继续上升。卫生部统计资料显示,目前我国肺癌发病率每年增长26.9%,如不及时采取有效措施,预计到2025年,我国肺癌患者将达到100万,中国将成为世界第一肺癌大国[3]。肺癌患者相对其他癌症患者往往承受更严重的症状负担[4],对肺癌患者进行症状管理具有非常重要的现实意义。评估工具是进行症状管理的关键,癌症患者症状评估使用较多的是安德森症状评估量表(M. D. Anderson Symptom Inventory, MDASI)。MDASI是评估癌症患者疾病相关症状的常用普适性量表,由美国德克萨斯州大学安德森癌症中心研制,在此基础上,该中心还研制了适合不同癌症的特异性模块,如脑癌模块[5]、头颈癌模块[6]、甲状腺癌模块[7]、肺癌模块[8]等,两者结合,共同评估癌症患者的症状。安德森癌症中心研制的肺癌模块包括咳嗽、便秘、咽喉痛3条症状,该肺癌模块包含的症状是否完全符合国内肺癌患者现状,是否在症状测评中出现偏差,对症状管理造成影响,相关方面未见国内文献报道。为了准确高效的对肺癌患者进行症状管理,本课题拟在对现有肺癌模块进行修订的基础上,进一步确认肺癌患者的症状群及其影响因素。研究目的1.以MDASI为蓝本,对现有肺癌模块进行修订,形成适合国内肺癌患者的修订版肺癌模块,为肺癌患者的症状群研究提供工具支持。2.使用中文版安德森症状评估量表(MDASI-C)和修订版肺癌模块对肺癌患者进行症状评估,探索肺癌患者的症状群及其影响因素。对象与方法首先确定肺癌患者常见症状的维度,然后在文献回顾、临床调查、专家访谈及癌症症状测评工具的基础上,初步构建肺癌患者常见症状条目池。采用专家评价法对条目池进行条目筛选,形成修订版肺癌模块预试量表。专家选择标准：肺癌领域临床医学专家和临床护理专家,具有高级职称、本科以上学历、从事肺癌临床相关工作10年以上、具有一定积极性并且愿意参与本研究。共进行2轮专家评价,第一轮选取10名专家,第二轮选取6名专家,两轮评价间隔14天。经过小范围预试验后,修改和完善肺癌患者疾病相关症状调查表(包括一般人口学资料和疾病治疗资料、MDASI-C、修订版肺癌模块预试量表、SF-12生存质量量表)。采用便利抽样法,对广州市3所三级甲等医院中符合入选条件的264例肺癌患者进行调查。根据所得数据对修订版肺癌模块预试量表进行条目分析和可行性、信效度、反应度的评价,从而形成修订版肺癌模块。采用便利抽样法,使用MDASI-C和修订版肺癌模块对广州市3所三级甲等医院的214例肺癌患者进行问卷调查,初步探索肺癌患者的症状群及其影响因素。所有数据资料采用SPSS13.0软件进行录入和统计分析。采用的统计方法有：描述性分析、Mann-Whitney秩和检验、Spearman相关分析、Cronbach’s a系数、内容效度指数(CVI)、探索性因子分析、Kruskal-wallis H检验、多元逐步回归分析。检验水准a=0.05。结果1.肺癌患者常见症状条目池的构建在文献回顾、临床调查、专家访谈和癌症症状测评工具的基础上,确定肺癌患者常见症状4个维度的所有症状。原发肺部肿瘤引起的一般症状9个,癌肿转移引起的症状19个,治疗引起的症状18个,常见的心理症状6个,某些症状只属于一个维度,某些症状同属于多个维度。初步构建的肺癌患者常见症状条目池包括疼痛、疲乏、气短、咳嗽、咳痰等共32条症状。2.修订版肺癌模块的初步构建第一轮专家评价中,10名专家对肺癌患者常见症状条目池中各条目的适宜性进行Likert4级评分。根据CVI去留标准,保留CVI>0.8的14个症状条目和现有肺癌模块中的咽喉痛症状。第二轮专家评价中,6名专家对肺癌患者常见症状条目池中各条目的适宜性进行Likert4级评分。根据CVI去留标准,保留CVI>0.8的13个症状条目,删除与MDASI-C中相同的7个症状条目,剩余6个症状条目组成修订版肺癌模块,分别为咳嗽、咳痰、咯血、胸闷、便秘、体重下降。修订版肺癌模块较原版肺癌模块增加了咳痰、咯血、胸闷、体重下降4条症状,删除了咽喉痛症状。3.量表的评价共发放问卷300份,回收285份,有效问卷264份,回收率95.0%,有效率88.0%,完成时间为10～15min,因此量表具有良好的可行性；修订版肺癌模块Cronbach’s a系数为0.763, MDASI-C和修订版肺癌模块结合而成的总量表Cronbach’s a系数为0.925,内部一致性信度良好；修订版肺癌模块条目水平CVI(item-level CVI, I-CVI)范围为0.833-1.000,均值量表水平CVI (S-CVI/Ave)为0.944,内容效度较高；探索性因子分析得到2个公因子,方差累积贡献率为63.933%,各条目的因子负荷均大于0.40,因子分析结果符合肺癌症状理论框架,结构效度较好；修订版肺癌模块总分与SF-12量表总分的相关系数为-0.439,与SF-12各维度的相关系数为-0.209--0.408,且均具有统计学意义,效标效度较好；修订版肺癌模块症状总分在不同ECOG体能状态得分患者之间具有显著性差异,具有敏感的反应度。4.肺癌患者的症状群种类共发放问卷250份,回收235份,有效问卷214份,问卷回收率94.0%,有效率85.6%。探索性因子分析共得出5个症状群,分别为疾病行为症状群、肺癌特异性症状群、消化道症状群、呼吸道症状群、睡眠不安-口干症状群,总方差贡献率为56.930%。疾病行为症状群包括疼痛、疲乏、苦恼、悲伤感和昏昏欲睡,方差贡献率为28.500%；肺癌特异性症状群包括咳嗽、咳痰和咯血,方差贡献率为9.384%；消化道症状群包括恶心、呕吐和食欲下降,方差贡献率为7.154%；呼吸道症状群包括胸闷、气短和健忘,方差贡献率为6.184%；睡眠不安-口干症状群包括睡眠不安和口干,方差贡献率为5.709%。各症状群的Cronbach’s α系数分别为0.771、0.730、0.736、0.626、0.484。5.肺癌患者症状群严重程度的影响因素经多元逐步回归分析,疾病行为症状群严重程度的影响因素为ECOG体能评分；肺癌特异性症状群严重程度的影响因素为ECOG体能评分、性别、癌症分期；消化道症状群严重程度的影响因素为ECOG体能评分、年龄、伴随疾病、正在接受的治疗；呼吸道症状群严重程度的影响因素为ECOG体能评分；睡眠不安-口干症状群严重程度的影响因素为ECOG体能评分。结论1.构建适合国内肺癌患者使用的修订版肺癌模块应用专家评价法,邀请肺癌领域临床医学和临床护理专家对肺癌患者常见症状条目池进行2轮专家评价,经过条目筛选和量表实证研究最终确定可行性、信效度和反应度良好的修订版肺癌模块,为国内肺癌患者症状管理提供良好的测评工具。2.明确肺癌患者的症状群及其影响因素肺癌患者在疾病进展和治疗过程中普遍存在多种症状,其中以睡眠不安、疲乏、疼痛、便秘最为严重,这些症状对患者的日常生活造成严重的困扰。肺癌患者存在5个症状群,分别为疾病行为症状群、肺癌特异性症状群、消化道症状群、呼吸道症状群、睡眠不安-口干症状群。这些症状群的影响因素有ECOG体能评分、年龄、性别、癌症分期、伴随疾病、正在接受的治疗。从症状群角度进行症状管理比针对单个症状的症状管理更具有优势,是癌症症状管理领域的发展趋势。