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第一部分房颤患者抗凝治疗的风险:一项Meta分析和系统评价目的 本研究采用Meta分析和系统评价的方法,全面检索心房颤动(Atrial fibrillation,AF)患者正规抗凝治疗与非正规抗凝治疗的随机对照试验,收集并整合AF抗凝治疗的风险证据,为AF抗凝风险教育方案的构建提供循证依据。方法 检索 Pubmed、EMbase和 Cochrane Central Register of Controlled Trials(CENTRAL)英文数据库,收集AF抗凝治疗有效性与安全性的随机对照研究,检索时限从建库至2017年1 1月。依据Cochrane Handbook 5.0推荐的偏倚风险评估工具对纳入的研究进行文献质量评价,RevMan 5.3统计软件对资料进行Meta分析。结果 本研究共纳入RCT文献9篇,其中华法林与阿司匹林或安慰剂比较8篇,新型口服抗凝药与阿司匹林比较1篇。Meta分析结果显示:相较于非抗凝治疗组,正规抗凝治疗虽然明显增加了出血事件的发生风险[OR=2.06,95%CI(1.54,2.76),P<0.001],但重大出血事件[OR=1.16,95%CI(0.74,1.84),P=0.51]和血管性死亡事件[OR=0.78,95%CI(0.36,1.70),P=0.53]发生率的差异无统计学意义,且正规抗凝治疗明显降低栓塞事件的发生风险[OR=0.48,95%CI(0.37,0.62),P<0.001]。结论 鉴于小出血事件可以预防和及时处理,而重大出血和血管性死亡事件无明显增加,且栓塞事件明显降低,故正规抗凝治疗对AF患者来说相对安全有效。第二部分基于循证的房颤抗凝风险教育方案的构建及初步应用目的 基于第一部分的Meta分析和系统评价的结果,本部分首先构建基于循证的房颤抗凝风险教育方案;并探索该方案对AF患者的抗凝知识、疾病不确定感及抗凝治疗依从性的影响。方法(1)前期Meta分析和系统评价获得AF患者抗凝治疗后的栓塞、出血及血管性死亡事件的具体发生风险;结合AF管理指南和临床经验,经8名专家两轮咨询和5名符合纳入排除标准患者的意见,构建了基于循证的房颤抗凝风险教育方案和常规房颤抗凝教育方案。(2)采用方便采样,于2018年6月～12月期间,选取符合纳入排除标准的AF患者。根据随机数字表将研究对象分为对照组(N=26)和干预组(N=26)。对照组接受常规房颤抗凝教育;干预组在接受常规房颤抗凝教育的基础上,接受基于循证的房颤抗凝风险教育,干预时间为1个月。两组均按计划每周一次电话或微信随访,直至本研究结束。1个月时,比较基于循证的房颤抗凝风险教育对AF患者的抗凝知识、疾病不确定感及抗凝治疗依从性的影响,收集分析两组患者发生出血和栓塞事件的人数。结果1.基于循证的房颤抗凝风险教育方案的构建1.1基于循证的房颤抗凝风险教育手册内容包括AF表现、危害、抗凝治疗的获益与风险信息及抗凝治疗注意事项四个方面,其中抗凝治疗的获益与风险以数据的形式呈现,并将该内容显示为粗体和红色字体,充分凸显风险教育的重要性。常规房颤教育手册的内容:除了讲解抗凝治疗可降低栓塞风险,但可增加出血风险外,其余内容与基于循证的房颤抗凝风险教育手册相同。1.2基于循证的房颤抗凝风险教育方案住院期间由研究者对AF患者进行基于循证的抗凝风险教育,分发《基于循证的房颤抗凝风险教育手册》,重点强调以具体数据告诉AF患者抗凝治疗风险信息,约20～30分钟左右。出院后主要以电话随访,辅以微信随访的方式跟踪一个月,强化AF抗凝治疗风险信息,讲解抗凝治疗的重要性,督促按时服药,按时随访,每次约10分钟左右。对照组按照常规教育内容进行宣教,分发《常规房颤抗凝教育手册》。2.基于循证的房颤抗凝风险教育方案对房颤患者抗凝知识、疾病不确定感及抗凝治疗依从性的影响干预1个月时,对照组和干预组分别剔除3例和5例,最终对照组和干预组人数分别为23例和21例。干预前两组基线资料比较差异无统计学意义,具有可比性(P>0.05)。2.1对抗凝知识的影响干预1个月后,(1)组间比较:干预组AF抗凝知识水平高于对照组,且具有统计学意义的差异(t=-3.069,P<0.05);干预前后抗凝知识得分差值的组间比较具有统计学意义(t=-3.166,P<0.05)。(2)组内比较:两组抗凝知识水平均有所提高,差异具有统计学意义(P<0.05)。2.2对疾病不确定感的影响干预1个月后,(1)组间比较:干预组低水平疾病不确定感的人数多于对照组,差异具有统计学意义(χ~2=4.859,P<0.05)。(2)组内比较:两组疾病不确定感均有所降低,但对照组组内比较无统计学意义的差异(P>0.05),而干预组呈现有统计学意义的降低(P<0.05)。2.3对风险沟通满意度的影响干预1个月后,虽然两组风险沟通满意度均有增加,组内比较均具有统计学意义(P<0.05),但组间比较无统计学意义(P>0.05)。2.4对抗凝治疗依从性的影响干预1个月后,(1)组间比较:两组抗凝治疗依从性差异无统计学意义,但干预组抗凝治疗依从性良好者多于对照组(干预组vs对照组=76.2%vs 47.8%,χ~2=3.725,P=0.054)。(2)组内比较:两组抗凝治疗依从性良好者均有所增加,干预组的组内比较差异有统计学意义(P<0.05),而对照组无统计学意义的差异(P>0.05)。2.5安全性与有效性事件干预1个月中,两组共发生4例出血事件,其中对照组3例,干预组1例,组间差异无统计学意义。研究过程中,无栓塞事件发生。结论 成功编制基于循证的抗凝风险教育手册,构建教育方案;该方案可提高AF患者的抗凝知识水平,降低疾病不确定感,对临床护理工作有一定借鉴和指导意义。本方案虽未能改善抗凝治疗依从性,但已有明显的改善趋势,且研究时间较短。今后的研究可延长干预时间,扩大样本量,以探索基于循证的抗凝风险教育对AF患者抗凝治疗依从性的改善作用。