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背景麝香保心丸自研发上市至今已达三十余年之久。数十年的临床应用已充分肯定其在冠心病急性发作时的治疗效果。近年来大量基础与临床研究结果则提示长期服用麝香保心丸可有保护并改善血管内皮功能、促进冠脉侧支血管生成、清除氧自由基等作用。基于这些理论依据,麝香保心丸的服用模式已由临时含服拓展至长期口服。已有研究显示冠心病患者长期(6个月)服用麝香保心丸临床耐受性和安全性良好,那么,在现有冠心病常规治疗基础上其长期服用的临床疗效如何?本研究为此提供了循证学依据。目的1、评估常规西药治疗的基础上加用麝香保心丸(至少6个月)对冠心病患者临床事件发生情况的影响。2、观察长期服用麝香保心丸对冠心病患者血管内皮功能的改善作用,从中探讨麝香保心丸临床疗效的病理生理机制。方法本研究前期为一项前瞻性、随机、非盲对照临床试验,后期为针对此项随机分组临床试验的队列研究。临床疗效研究:入选2005年5月至2006年6月期间,于我院心内科就诊的冠心病患者200名。签署知情同意书后,随机分配至麝香保心丸强化治疗组(常规冠心病药物治疗的基础上加用麝香保心丸2丸/次,3次/日,6月)和常规治疗组(1:1)。为期6月的麝香保心丸强化治疗结束后,强化治疗组患者自行选择治疗方案:继续口服(维持原量或减量)或停止服用麝香保心丸;常规治疗组维持原治疗方案。所有患者随访终止时间为2008年1月31日,至少每3月随访一次,记录用药情况和临床事件等。主要终点为各类心血管事件的复合终点。内皮功能研究:临床试验期间,在上述入选患者中,按内皮功能研究要求在麝香保心丸强化治疗组和常规治疗组共入选冠心病患者80名,分别在入选时、随访3个月、随访6个月时检测肱动脉对血流介导的血管舒张反应(FMD)、血一氧化氮(NO)、一氧化氮合酶(NOS)、超氧化物歧化酶(SOD)、内皮素(ET)等指标评价血管内皮功能。木研究存随访18个月时对内皮功能研究中40名患者上述指标进行随访,比较常规治疗组、强化治疗组中服药6个月后停药与继续服药患者间的差异。结果临床疗效研究:中位随访时间为2.25年(范围0.5～2.75年),强化治疗组发生所有临床事件(23例vs33例)、主要临床事件(20例vs29例)和心绞痛事件(9例vs19例)的患者人数明显少于常规治疗组(P＜0.05),全因死亡事件(2例vs5例)、因心血管疾病死亡事件(1例vs2例)、心衰事件(3例vs4例)、卒中事件(2例vs4例)、需要PCI/CABG血运重建(2例vs4例)、其他临床事件(5例vs6例)的患者人数均少于常规治疗组,但未达到统计学显著差异标准(P＞0.05)。强化治疗组在长期服用麝香保心丸(2丸,每日3次)期间可明显减少硝酸酯类药物的使用(P＜0.05)。内皮功能研究:入选内皮功能研究的40例患者中,常规治疗组18例,强化治疗组22例(其中服用麝香保心丸6个月后停药者12例,继续服用至少12个F月者10例)。治疗前常规治疗组、六月疗程组与继续服药组三组患者在年龄、性别、体质指数、吸烟史、合并疾病、药物使用等方面都具良好的可比性。1、FMD三组内比较:18个月和6个月随访相比,常规治疗组(10.66±4.94 vs11.76±4.60)、六月疗程组(11.10±5.28 vs12.58±4.57)FMD有所下降,继续服药组FMD(14.19±4.33 vs12.58±4.57)有所上升,但均未达统计学显著差异标准(P＞0.05)。三组间比较:随访18个月时,继续服药组FMD明显高于常规治疗组(P＜0.05),六月疗程组FMD水平更接近于常规治疗组,但与继续服药组和常规治疗组的差异均未达统计学显著差异标准(P＞0.05)。2、NO、NOS、SOD三组内比较:18个月和6个月随访相比,常规治疗组N0(73.00±33.37 vs71.92±62.26)、NOS(32.10±5.85 vs31.33±21.21)、SOD(80.60±6.27 vs75.99±26.02)均略有升高,但未达到统计学显著差异标准(P＞0.05);六月疗程组NO(100.67±44.72 vs125.22±76.71)有所降低,但未达到统计学显著差异标准(P＞0.05),NOS(36.28±5.33 vs47.16±16.25)、SOD(81.72±4.48 vs92.50±15.21)均明显降低(P＜0.001);继续服药组NO(134.34±67.84 vs125.22±76.71)略有升高,NOS(46.99±7.75 vs47.16±16.25)、SOD(87.22±6.40 vs92.50±15.21)略有降低,但未达统计学显著差异标准(P＞0.05)。三组间比较:18个月随访时,继续服药组NO、NOS、SOD水平明显高于常规治疗组(NO:P＜0.01;NOS:P＜0.001;SOD:P＜0.05),六月疗程组NO、NOS、SOD水平介于继续服药组和常规治疗组之间,更接近于常规治疗组,与该两组NO、SOD水平未达统计学显著差异标准(P＞0.05),NOS水平与继续服药组间差异达统计学显著差异标准(P＜0.01)。3、ET三组内比较:18个月和6个月随访相比,常规治疗组(103.24±37.68 vs101.15±28.99)、六月疗程组(92.64±36.39vs84.71±28.43)、继续服药组(87.75±25.81 vs84.71±28.43)ET水平均有所上升,但未达统计学显著差异标准(P＞0.05)。三组间比较:18个月随访时,继续服药组ET水平低于常规治疗组,但未达到统计学显著差异标准(P＞0.05)。六月疗程组ET水平介于继续服药组和常规治疗组ET水平之间,与该两组ET水平未达统计学显著差异标准(P＞0.05)。结论1、冠心病患者在现有常规治疗的基础上,长期服用麝香保心丸(2丸,每日3次,至少6月)明显减少心绞痛事件的发生,减少硝酸酯类药物的使用。2、冠心病患者长期服用麝香保心丸可减少冠心病临床事件的发生率:对全因及心血管疾病死亡、心衰事件、卒中事件、PCI/CABG血运重建事件的发生率有减少的趋势,但需要进一步大样本的临床试验来证实。3、冠心病患者长期服用麝香保心丸可明显改善血管内皮功能;停药12个月后其对血管内皮功能的影响将不再维持,此药理作用可能是麝香保心丸明显减少心绞痛发作的机理之一。