论文部分内容阅读
目的:腰椎和骨盆手术如脊柱侧凸、重度脊柱滑脱、骶骨肿瘤和不稳定的H或U型骨折中常应用腰骶骨盆融合技术。自Allen和Ferguson首次应用Galveston技术进行脊柱侧凸矫形术以来,脊柱-骨盆固定的概念和技术被越来越广泛地接受并应用。近年来,内固定技术逐渐引起重视并得到较快发展,脊柱外科医生开始尝试通过后路髂骨钉置入进行腰髂固定融合术,由于髂骨解剖结构复杂,并且毗邻重要器官、神经与血管,髂骨钉置入技术成为困扰此项手术开展的瓶颈。干燥的骨骼可能与正常人骨骼尺寸有所不同而且外部测量骨板厚度不能提供直接的髂骨皮质厚度因为皮质厚度与年龄、骨质疏松程度及其他很多因素相关。所以我们通过对中国成人髂骨进行影像学测量和分析,评估髂骨内长度、内部宽度和皮质厚度研究髂骨钉置入的可行性与安全性,为脊柱-骨盆固定融合手术提供参考依据。对中国成人髂后上棘至髂前下棘髂骨锚固通道各参数进行影像学测量,探讨髂骨钉置入的可行性与安全性。材料与方法:随机选取门诊或住院患者40名。男22名,女18名;年龄18～78岁,平均46.7岁。将髂骨畸形、肿瘤、外伤等异常情况排除于样本之外。采用河北医科大学第三医院CT室多层螺旋CT(PhilipBrilliance6,PhilipsMedicalSystems,Netherland)行全骨盆轴位CT扫描,层距为2mm,然后进行计算机三维重建。在垂直髂骨骨板平面图像上测量双侧髂后上棘至髂前下棘连线全长及此连线与坐骨切迹上顶点的距离,在沿该连线截面图像上测量双侧钉道通路中髂骨两个狭窄点松质骨与皮质骨的厚度、髂后上棘至第二狭窄点的长度等影像学参数。测量每个研究对象双侧髂骨髂骨钉通道的各参数。在计算机三维重建可视平台中,分别将两侧髂骨置于斜侧位,视角垂直于髂骨翼,髂后上棘至髂前下棘的连线在该视角获得最长投影,且此连线保持水平。在此观察视图中,作如下连线并测量连线长度:①连接髂后上棘(posterior superior iliac spine,PSIS)与髂前下棘(anterior inferior iliac spine,AIIS),作为A线。测量A线长度,记为PSIS-AIIS,代表置入髂骨钉钉道的总长度。②连接PSIS与髂后下棘(posterior inferior iliac spine,PIIS),于连线中点处作A线的垂直线,与A线交于X点。测量PSIS点至X点长度,记为PSIS-X,代表置入髂骨钉前,咬除PSIS皮质的深度及髂骨钉帽的长度。③于坐骨切迹最高点作A线的垂直线,与A线交于Y点。测量点至Y点长度,记为PSIS-Y,代表髂骨钉通道过第二狭窄点的长度。④测量坐骨切迹最高点到Y点的长度,记为Notch-Y。此长度提示髂骨钉钉道与坐骨切迹的解剖学关系,以避免在手术操作中髂骨钉穿透坐骨切迹,损伤血管与神经。并可借此高度判断术中髂骨钉置入的位置。沿A线分别平切两侧髂骨的三维重建图像,获得截面视图,在此视图中,作如下连线并测量连线长度:①连接PSIS与AIIS,在该连线上确定髂骨切面上两个狭窄处,近PSIS处记为狭窄点M(第一狭窄点),近AIIS处记为狭窄点N(第二狭窄点)。②通过狭窄点M,作PSIS与AIIS连线垂直线,测量髂骨皮质骨与松质骨的总厚度(即外径),记为M1,以及松质骨厚度(即内径),记为M2。M1与M2代表髂骨钉钉帽及棒钉连接器直径适用范围和该狭窄点骨质构成。③通过狭窄点N,作PSIS与AIIS连线垂直线,测量髂骨皮质骨与松质骨的总厚度(即外径),记为N1,以及松质骨厚度(即内径),记为N2。N1与N2代表髂骨钉直径适用范围和该狭窄点骨质构成。为避免在测量过程中由于测量者主观因素造成的测量偏倚,在两个测量者同样熟练掌握计算机三维重建可视平台软件操作系统的前提下,采用双人重复测量法,取平均值作为记录数据。结果:根据统计结果发现各参数变异度较大,除PSIS-AIIS及Notch-Y以外,其余各参数男女间差异均有统计学意义。对男女组间差异无统计学意义的参数进行组间合并,并计算合并后参数的均值、标准差和均值的95%置信区间。参数均值的95%置信区间:髂后上棘至髂前下棘全长为( 140.6±1.1 ) mm ,髂后上棘咬除深度男性为(16.9±0.6)mm、女性为(15.9±0.8)mm,过第二狭窄点长度男性为(67.1±0.6)mm、女性为(70.1±1.4)mm,坐骨切迹上顶点到髂后上棘-髂前下棘连线距离为(18.3±0.8)mm,第一狭窄点松质骨厚度男性为(11.0±0.7)mm、女性为(9.0±0.8)mm,皮质骨厚度男性为(17.3±0.6)mm、女性为(15.7±0.7)mm,第二狭窄点松质骨厚度男性为(11.8±0.7)mm、女性为(8.1±0.7)mm,皮质骨厚度男性为(22.7±0.3)mm、女性为(19.1±0.8)mm。各参数变异度较大,且除髂后上棘至髂前下棘全长及坐骨切迹到该通道高度外,其余各参数男女间差异均有统计学意义。结论:成人髂骨由髂后上棘至髂前下棘存在一个直线骨性钉道通路,且该钉道通路中有两个狭窄点,对髂骨钉起锚固作用,通过两个狭窄点的髂骨钉可保证进钉安全性。统计结果显示中国人髂骨大体形态参变异较大,且多数存在男女差异,为排除地域、性别等因素的干扰,应设计系列尺寸的髂骨钉以适应更广泛的需要。而术前影像学测量则可以为髂骨钉个体化应用提供必要的参考依据,建议术前对髂骨行三维CT扫描重建,以选择尺寸适宜的髂骨钉,明确髂骨钉通道与邻近解剖标志的关系,从而提高手术的准确性和成功率、减少术后并发症。