【摘 要】
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背景:原发性IgA肾病是一种常见的肾小球肾炎,可表现为血尿、蛋白尿、肾功能损伤或高血压,部分患者会最终进展至终末期肾病（ESRD）。目前认为IgA肾病进展至ESRD的独立危险因素可能包括蛋白尿、高血压、肾功能不全、高尿酸血症等,而诸如血磷及PTH等指标与预后的关系尚不清楚。IgA肾病的治疗方案多样,包括ACEI/ARB、激素及免疫抑制剂等。KDIGO指南认为应当对于接受支持治疗后尿蛋白仍持续超过1
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背景:原发性IgA肾病是一种常见的肾小球肾炎,可表现为血尿、蛋白尿、肾功能损伤或高血压,部分患者会最终进展至终末期肾病（ESRD）。目前认为IgA肾病进展至ESRD的独立危险因素可能包括蛋白尿、高血压、肾功能不全、高尿酸血症等,而诸如血磷及PTH等指标与预后的关系尚不清楚。IgA肾病的治疗方案多样,包括ACEI/ARB、激素及免疫抑制剂等。KDIGO指南认为应当对于接受支持治疗后尿蛋白仍持续超过1.0g/d的患者可使用激素,而免疫抑制剂的应用则结论不一,对于伴有不同程度尿蛋白的IgA肾病患者的治疗仍无统一标准。肾间质纤维化是慢性肾脏病进展至ESRD的共同途径之一,既往有研究认为PTH可能在肾间质纤维化的发病机制中起着重要作用,而IgA肾病患者的血清i PTH与肾间质纤维化程度的关联则有待进一步研究。目的:探讨影响原发性IgA肾病患者预后的危险因素,比较并探讨不同治疗方案在原发性IgA肾病中的疗效。方法:本研究回顾性分析、收集患者的临床资料及实验室检查相关资料,通过单因素分析比较不同结局的IgA肾病患者临床及病理特点的差异,利用COX回归模型寻找影响IgA肾病预后的独立危险因素;根据初始尿蛋白范围对IgA肾病患者进行分层,对IgA肾病患者根据治疗方案进行分组并随访收集临床资料。在不同尿蛋白分层中,分别比较不同治疗方案组（包括单用ACEI/ARB治疗、ACEI/ARB联合激素治疗或激素联合免疫抑制剂治疗）中IgA肾病患者的肾功能等变化情况,比较不同治疗方案下IgA肾病患者的远期预后;分析IgA肾病患者肾间质纤维化程度和血i PTH的相关性,利用多元线性回归模型寻找肾间质纤维化程度的预测因素。结果:1628例IgA肾病患者纳入有关影响IgA肾病预后的危险因素研究,男性835例,女性793例,平均年龄36±12岁。单因素分析提示最终进展至ESRD的IgAN患者的初始血压、24小时尿蛋白、血肌酐、尿酸、甘油三酯、总胆固醇、血磷水平相比未进展者明显更高;而血红蛋白、血清白蛋白、e GFR、血钙水平则明显更低（P值均＜0.01）。COX回归分析提示IgA肾病进展至ESRD的危险因素包括:男性（P=0.027,OR=0.558）、高血压（P=0.001,OR=2.508）、低血清白蛋白（P=0.014,OR=0.953）、低e GFR（P＜0.001,OR=0.942）、高血磷（P=0.016,OR=3.071）、高PTH（P=0.002,OR=1.006）。为比较不同治疗方案对IgAN疗效,纳入410例IgA肾病患者,男性204例,女性206例,平均年龄36±12岁。发现在初始尿蛋白＜1.0g/24h的IgA肾病患者中,ACEI/ARB+激素或激素+免疫抑制剂治疗能显著降低尿蛋白水平（P＜0.05）,接受ACEI/ARB+激素治疗的患者远期肾脏存活率更高。在初始尿蛋白1.0-3.5g/24h的患者中,三种治疗方案均能显著降低尿蛋白（P＜0.01）,接受ACEI/ARB治疗的患者肾脏存活率更高。在初始尿蛋白＞3.5g/24h的患者中,三种治疗方案均能显著降低尿蛋白（P＜0.01）,接受免疫抑制剂治疗的患者远期肾脏存活率更高。为分析IgAN患者肾间质纤维化和i PTH的相关性,226例IgA肾病患者纳入本研究,男性109人,女性117人,患者平均年龄38±12岁。单因素方差分析提示不同的肾间质纤维化程度的IgA肾病患者的血i PTH水平具有显著性差异（P＜0.01）。IgA肾病患者肾间质纤维化程度与血i PTH之间具有正相关性（P＜0.01,R=0.35）。发病年龄、血i PTH、e GFR可在一定程度上预测肾间质纤维化的严重程度。结论:本研究发现男性、高血压、低血清白蛋白、低e GFR、高血磷、高PTH是IgA肾病患者进展至ESRD的独立危险因素。在伴有轻度蛋白尿的IgA肾病患者中,ACEI/ARB联合激素治疗能够显著降低尿蛋白,单用ACEI/ARB或ACEI/ARB联合激素对保护远期肾功能均有较好的效果。在伴有中度蛋白尿的IgA肾病患者中,三种治疗方案均能显著降低蛋白尿,单用ACEI/ARB治疗对保护远期肾功能有较好效果。而在伴有大量蛋白尿的IgA肾病患者中,三种治疗方案均能显著降低尿蛋白,而激素联合免疫抑制剂治疗的远期预后更好。IgA肾病中肾间质纤维化程度与血i PTH水平有关,发病年龄、血i PTH、e GFR水平是肾间质纤维化程度的预测因素。
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