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目的:心血管疾病的发病率和死亡率居全球首位,冠状动脉疾病(CAD)是最常见的心血管疾病,冠状动脉旁路移植术(CABG)是复杂重度CAD的主要治疗方法,无创准确评价冠状动脉病变复杂程度及判断CABG预后具有重要的临床意义。目前临床常采用冠状动脉造影计算的SYNTAX评分来判断病变复杂严重程度,但其为有创检查,不利于重复检查。此外,心肌血运重建指南推荐采用STS评分(I B)及EuroSCORE II评分(IIb B)评价CABG患者围术期不良事件的发生,但该指南目前尚未推荐评价远期预后的评分方法。因而,临床期待能够无创检测冠状动脉病变复杂程度及能够预测CABG患者围术期和远期结局的方法。超声心动图是CABG患者术前诊断及术后疗效评价的首选检查方法,然而,超声心动图参数是否可准确反映冠状动脉病变的复杂程度目前尚不明确。超声心动图参数在判断CABG患者预后中的应用价值亦尚不明确。因此,本研究旨在全面探讨超声心动图在无创检测CABG患者冠状动脉病变复杂程度及其在围术期及远期预后中的作用,以期为临床判断病情、指导治疗及判断预后提供全面信息。方法:选取我院2016年9月-2019年6月拟行CABG患者,排除合并瓣膜病、心肌病、先天性心脏病、大血管疾病、房颤等恶性心律失常、临时及永久起搏器置入、严重的肝肾功能不全及既往有心脏开胸手术史者。冠状动脉造影:所有患者均于术前行冠状动脉造影检查,计算SYNTAX评分。临床一般情况:采集患者年龄、性别等临床一般情况参数及血压、血糖等常规血生化参数。超声心动图检查:所有患者均于术前3天内行超声心动图检查,测量以下参数:左心室收缩功能参数:左心室舒张末期容积(LVEDV)、左心室收缩末期容积(LVESV)、左心室射血分数(LVEF)及左心室整体纵向应变(LVGLS)等。左心室舒张功能参数:二尖瓣口舒张早期峰值速度(E)、二尖瓣环间隔处舒张早期峰值速度(Septal-e’)、二尖瓣环侧壁处舒张早期峰值速度(Lateral-e’)左心房容积指数(LAVI)和三尖瓣反流峰值速度(TR)等。右心室收缩功能参数:右心室面积变化率(RVFAC)和三尖瓣环收缩期位移(TAPSE)等。STS和EuroSCORE II评分:根据评分中的各项参数,将年龄、性别、血压及血生化参数等所需信息录入网页计算器,自动计算STS和EuroSCORE II评分。CABG术后随访:随访包括围术期随访及远期随访,远期随访主要通过门诊复诊、再入院的医疗记录以及每6个月1次的电话随访方式进行。围术期结局定义为死亡、卒中、急性肾功能衰竭需透析、机械通气时间延长、胸骨切口感染和任何原因的再次手术的复合事件。远期结局定义为从CABG术后至随访终点发生的主要不良心脑血管事件(MACCE),即全因死亡、再发心肌梗死、再次行血运重建术、卒中及肾功能衰竭需透析的复合终点。统计学方法:采用Logistic回归分析各参数与高SYNTAX评分(≥33)的关系,受试者工作特征(ROC)曲线检测各参数对高SYNTAX评分的诊断效能。此外,采用Logistic回归分析确定可预测围术期结局的参数,采用Cox回归分析确定可预测远期MACCE及远期死亡的参数。通过比较似然比检验获得的χ~2值来评价各模型的预测能力。采用Kaplan-Meier曲线log-rank检验比较围术期不良事件发生率及远期生存率差异。P<0.05认为差异有统计学意义。结果:1、CABG患者超声心动图参数与高SYNTAX评分的关系共纳入117例拟行CABG的患者,平均年龄61.2±8.2岁,男性100例(85.5%)。患者平均SYNTAX评分为32.76±9.35,根据SYNTAX评分将患者分为中低SYNTAX评分组(<33,58例)和高SYNTAX评分组(≥33,59例)。高SYNTAX评分组患者LVEF、Septal-e’和LVGLS明显减低(P<0.05)。Septal-e’和中性粒细胞计数(NE)是高SYNTAX评分的独立预测因子,Septal-e’为4.35cm/s时,预测高SYNTAX评分的敏感度为59.3%,特异度为69.0%(曲线下面积AUC=0.66,P<0.01),联合Septal-e’和NE预测高SYNTAX评分的敏感度为88.1%,特异度为53.5%(AUC=0.70,P<0.001)。与单独应用NE相比(AUC=0.59,P=0.09),联合Septal-e’和NE显著提高了对高SYNTAX评分的诊断效能(P<0.05)。2、超声心动图参数对CABG患者围术期结局的预测价值共24例(20.51%)患者出现围术期结局,其中死亡3例,卒中1例,肾功能衰竭2例,机械通气时间延长22例,胸骨切口感染1例。EuroSCORE II评分可预测围术期结局(P<0.01),而STS评分不能预测围术期结局(P>0.05)。LVGLS和RVFAC是CABG围术期结局的独立预测因子,且可增值EuroSCORE II评分预测CABG患者围术期结局。EuroSCORE II评分(χ~2=12.81)联合超声心动图参数LVGLS和RVFAC后预测CABG患者围术期结局的能力显著增强(χ~2=23.69,P<0.001)。LVGLS和RVFAC预测围术期结局的四分位数分别是-11.50%及41.39%,LVGLS≥-11.50%的患者围术期不良事件的发生率显著大于LVGLS<-11.50%的患者(P<0.001);RVFAC<41.39%的患者围术期不良事件的发生率显著大于RVFAC≥41.39%的患者(P<0.001)。3、超声心动图参数对CABG患者远期结局的预测价值中位随访时间为2.06年,共获得115例(98.29%)患者的远期随访信息,其中24例(20.87%)患者出现远期MACCE,死亡12例,卒中9例,再发心肌梗死5例,再次行血运重建者3例,肾功能衰竭2例。STS和EuroSCORE II评分均可预测远期MACCE(P<0.05),LVGLS、LAVI及左心室舒张功障碍(LVDD)是CABG远期MACCE的独立预测因子,且可增值STS和EuroSCORE II评分预测CABG患者远期MACCE。STS评分(χ~2=10.12)联合LVGLS、LAVI及LVDD后预测CABG患者远期MACCE的能力显著增强(χ~2=43.75,P<0.001);EuroSCORE II评分(χ~2=6.71)联合LVGLS、LAVI及LVDD后预测CABG患者远期MACCE的能力显著增强(χ~2=39.36,P<0.001)。此外,STS评分联合超声心动图参数对CABG患者远期MACCE的预测能力较EuroSCORE II评分联合超声心动图参数强(χ~2=43.75 vs.χ~2=39.36,P<0.001)。LVGLS和LAVI的四分位数分别是-11.37%和34.92m L/m~2。Kaplan-Meier曲线分析显示,LVGLS<-11.37%的患者远期无事件生存率显著高于LVGLS≥-11.37%的患者(P<0.05),LAVI<34.92m L/m~2的患者远期无事件生存率显著高于LAVI≥34.92mL/m~2的患者(P<0.001),且无LVDD者远期无事件生存率显著高于存在LVDD者(P<0.05)。STS和EuroSCORE II评分均可预测远期死亡(P<0.05),NYHA分级和LAVI是CABG远期死亡的独立预测因子,且可增值STS和EuroSCORE II评分预测CABG患者远期死亡。STS评分(χ~2=12.43)联合NYHA分级和LAVI后预测CABG患者远期死亡的能力显著增强(χ~2=30.38,P=0.001),EuroSCORE II评分(χ~2=7.22)联合NYHA分级和LAVI后预测CABG患者远期死亡的能力显著增强(χ~2=26.76,P=0.001)。此外,STS评分联合NYHA分级和LAVI对CABG患者远期死亡的预测能力较EuroSCORE II评分联合NYHA分级和LAVI强(χ~2=30.38 vs.χ~2=26.76,P<0.001)。Kaplan-Meier曲线分析显示,NYHA I级和NYHA II级的患者远期生存率显著高于NYHA III级和IV级的患者(P<0.05),LAVI<34.92m L/m~2的患者远期生存率显著高于LAVI≥34.92m L/m~2的患者(P=0.001)。结论:1、Septal-e’和NE是CABG患者术前高SYNTAX评分(≥33)的独立预测因子,且联合Septal-e’及NE显著提高诊断效能。2、EuroSCORE II评分可预测CABG患者围术期结局,LVGLS和RVFAC是CABG患者围术期结局的独立预测因子,且可增值EuroSCORE II评分预测CABG患者围术期结局。3、STS和EuroSCORE II评分均可预测CABG患者远期MACCE,LVGLS、LAVI及LVDD是CABG患者远期MACCE的独立预测因子,且可增值STS和EuroSCORE II评分预测CABG患者远期MACCE。此外,STS评分联合超声心动图参数对CABG患者远期MACCE的预测能力最佳。4、STS和EuroSCORE II评分均可预测CABG患者远期死亡,NYHA分级和LAVI是CABG患者远期死亡的独立预测因子,且可增值STS和EuroSCORE II评分预测CABG患者远期死亡。此外,STS评分联合NYHA分级和LAVI对CABG患者远期死亡的预测能力最佳。