创伤在日常生活、意外伤害、交通事故、自然灾害及战争中每有发生,是危害人类健康的重要因素之一,严重创伤甚至可以威胁生命或导致伤残。在创伤修复过程中,由于全身和局部因素的影响,常导致成纤维细胞过度增殖、细胞外基质过度沉积和胶原降解减少而形成增生性瘢痕。增生性瘢痕影响愈后机体正常功能及外观,给病人造成巨大的心理及经济负担,并影响其生活质量。因此,如何进一步提高严重创伤,包括瘢痕愈合的救治水平仍然是组织修复领域的重要科学课题。目前对创伤愈合的促愈措施主要有药物促愈、新型敷料和传统敷料敷盖、皮肤移植、细胞膜片移植、细胞因子外用和基因治疗等。新型敷料和传统敷料敷盖仅在一定程度上促进组织修复;皮肤移植是修复大面积软组织缺损最有效的方法,但无论自体或异体皮移植均受到供体来源的限制。异体皮和人工合成皮肤代用品的移植,尚未突破免疫排斥反应的瓶颈问题[1-3];细胞膜片太薄易磨损和破溃;细胞因子外用存在半衰期短和治疗费用昂贵等问题,且促愈效果不显著;基因治疗虽然克服了细胞生长因子应用所存在的不足[6],但其基因转染效率低下及转染表达的可调控性等难以解决。大面积全厚皮肤缺损创面局部全层皮肤、胶原纤维及血管等完全丧失,创床周围血管壁通透性增加,管内液外渗,导致局部肿胀,组织充血、出血、血液循环受阻、坏死、代谢紊乱及生物活性物质如组织胺、5-羟色胺与激肽类物质等激活,致局部组织内高压与大量炎性细胞浸润,其神经末梢受刺激而疼痛,严重影响缺损组织修复。中国传统医学认为,软组织损伤的本质是血瘀,伤后脉络破损,血液离经而成瘀,血瘀则气滞,瘀血不散则化热,气滞不行则疼痛,故治则以活血祛瘀、行气止痛为主。血竭、乳香、没药、大黄、当归及白芷等为中国传统医学中治疗皮肤疮疡和创伤的最常用药,常单用或伍用,其临床疗效已较肯定[4,5],《本草纲目》记载这些药物具收敛止血、活血化瘀、消肿止痛、解毒敛疮、祛腐与润肤生肌等作用。“美宝”是典型的传统中药伍用膏剂,主要在临床上常用于治疗皮肤疮疡、溃破与软组织损伤,未见其用于治疗大面积全厚皮肤缺损创面的报道。“2008”为我们自行研制的多种中药配伍膏剂。现代研究也认为外用中药能调节局部创面微环境而促进其愈合。我们设想,将“2008”敷于患处,其能直达病所,共奏各药促愈之功效,以达加速创面愈合、提高其愈合质量、抑制瘢痕形成之目的。因此,依据组织修复领域的相关研究动向和我们的研究工作基础[7-8],本课题拟采用我们自行研制经多种药物配伍而成之中药膏剂“2008”处理小型猪大面积全厚皮肤缺损创面,以“美宝”处理该类创面作阳性对照,从大体、组织、细胞、相关蛋白分子及基因等层次观察其促进该创面愈合的效果,为进一步临床应用提供实验依据和治疗方案。主要的结果与结论如下。1、损伤动物模型制作与创面处理贵州小型猪(第三军医大学动物中心)4-6月龄,体重17-45kg,雌雄不限,切除其脊柱两侧全厚皮肤,分别切出2个创面(10×8.5 cm)。右侧创面以中药“2008”治疗,同体左侧创面用中药“美宝”或不处理作对照。2.不同处理对大面积全厚皮肤缺损创面愈合的影响创面分别以中药“2008”治疗、中药“美宝”处理或不处理作对照。动态观察显示,3种处理的创面无明显感染,术后5～7天,空白对照组创面,因纱布与创床牢固粘连而暴露困难。创面愈合全过程中,中药“2008”治疗的所有创面湿润平整,两对照组创面粗糙不平,收缩严重。空白对照组创面于伤后42～44天愈合,“美宝”处理组于伤后36～38天愈合,“2008”治疗组于伤后32～34天愈合,较“美宝”处理组提前4～6天愈合,较空白对照组提前10～12天愈合。加之,创面愈合平均残留面积及愈合面积百分率比较的结果表明,中药“2008”对猪大面积全厚皮肤缺损创面有较好的促愈作用,尤其是愈合质量较高。3、中药“2008”促进大面积全厚皮肤缺损创面愈合的机制探讨皮肤组织的创伤愈合是一复杂过程,其中角质形成细胞的游走起起始与关键作用。皮损后,首先发生表皮收缩和角质形成细胞激活,数小时后激活的角质形成细胞开始游走,新表皮的形成本质上是创伤表面连续的角质形成细胞游走过程,尤其在伤后48～96 h,创面覆盖和皮包的形成与细胞有丝分裂无关,而是靠角质形成细胞的游走完成的[10]。我们的研究表明,中药“2008”治疗7天的大面积全厚皮肤缺损创面的上皮再生速度明显比两对照组快,其机制极可能是中药“2008”促进该创面表皮收缩、角质形成细胞激活及其游走,从而加速了创面上皮化。大面积全厚皮肤缺损创面局部全层皮肤、胶原纤维及血管等完全丧失。《本草纲目》记载中药具收敛止血、活血化瘀、消肿止痛、解毒敛疮、祛腐与润肤生肌等作用。现代研究亦认为外用中药能调节局部创面微环境而促进其愈合。中药“2008”为多种中药的配伍膏剂,将其敷于患处,能直达病所,共奏各药促愈之功效。我们的研究表明,中药“2008”处理14～21天的大面积全厚皮肤缺损创面与两对照组比,肉芽组织生长旺盛,其中成纤维细胞、毛细血管含量丰富,胶原沉积明显。可见,中药“2008”能有效促进创面愈合。TGF-β家族是细胞生长、分化、胞外基质合成与代谢等的多功能调节因子。TGF-β1通过自分泌和旁分泌刺激成纤维细胞产生胶原及其基质成分并沉积。组织器官胶原纤维过度沉积便引起其瘢痕增生。因此,TGF-β1是特征性的促进瘢痕形成的因子。我们在蛋白与mRNA水平的研究表明,大面积全厚皮肤缺损创面愈合全过程中,“2008”治疗组各时相点创面TGF-β1表达较两对照组低,同组早、中、晚期无明显差异,提示中药“2008”有抑制创面瘢痕形成之作用。