背景：宫颈癌是妇科常见恶性肿瘤之一,近年来宫颈腺癌及其癌前病变的发病率明显增加。近期研究显示,在美国与欧洲国家,宫颈浸润性腺癌(invasive cervical adenocarcinoma, IA)与原位腺癌(adenocarcinoma in situ, AIS)的发病率从5%上升到25%。因此,关于宫颈腺癌癌前病变的研究越来越引起人们的关注。在日常工作中,由于早期宫颈腺癌及癌前病变的隐匿性强,缺乏特异的大体形态,阴道镜下难以识别,细胞学阴性率高,早期诊断非常困难。宫颈腺上皮炎症性和增生性病变可能与肿瘤性病变相混淆,而子宫内膜异位或输卵管上皮化生与原位腺癌也难以鉴别。宫颈腺癌的病因和发病机制不清,其临床及分子生物学特性不同于宫颈鳞癌,5年生存率较宫颈鳞癌低,预后差。因此,早期诊断是恶性肿瘤防治中的重要环节,是早期治疗的关键,是手术方式选择的依据。诊断不足和诊断过度都可能造成不良后果。近年来,在宫颈腺癌及癌前病变的研究中采用了多种免疫组化标记物,但还没有证据表明某种抗体具有特异性。最早用于研究宫颈腺上皮病变的抗体之一是Ki-67,Ki-67抗原是一类非组蛋白的核蛋白,它表达于除G0期外的其他所有细胞周期,会在离开细胞周期后迅速被裂解,所以Ki-67抗体作为细胞增殖标志物有其优越性。Ki-67标记指数能反映正常和病理增殖活性,是鉴别良恶性肿瘤有价值的辅助指标,普遍用于肿瘤细胞的增殖表达,高Ki-67指数在宫颈原位腺癌表达可达76%,而大部分输卵管一子宫内膜化生、子宫内膜异位症和微腺体增生的增生指数小于10%。在一些研究中,偶尔有某些良性病变可达50%,但表达较弱、散在阳性,而高级别腺上皮内瘤变(high grade cervical glandular intraepithelial neoplasia,HCGIN)为核的强阳性表达。bcl-2是目前公认的抗凋亡基因,位于18号染色体,可阻断多种原因导致的细胞凋亡过程而延长细胞的生存。有研究显示,在宫颈输卵管一子宫内膜化生和子宫内膜异位症中bcl-2细胞浆呈阳性表达,同时对照组正常输卵管上皮和增生的子宫内膜为强阳性表达,而大部分腺上皮内瘤变(cervical glandular intraepithelial neoplasia, CGIN)为阴性,但其阳性表达的机制目前尚不清楚。有实验证明,高危型人乳头瘤病毒(HR-HPV)感染,尤其是HPV16,18和31与宫颈腺癌及腺鳞癌的发生、发展密切相关。但是,由于原位杂交和聚合酶链反应(PCR)现在还不能普及,因而需要一个和HPV密切相关的免疫组织化学标记来识别。p161NK4A基因产物是细胞周期素依赖性激酶的抑制物,位于人染色体9p21,是直接参与细胞周期调控的抑癌基因。近年实验表明在宫颈癌及其癌前病变中,p161NK4A可通过负反馈机制表达上调,其过度表达与所有鳞状上皮和腺上皮病变的高危型人乳头瘤病毒(HR-HPV)感染有关,且与HR-HPV的检测相比,提高了特异性及敏感性,并在CGIN病变中着色弥漫、均匀、强烈,而对照组微腺体增生为阴性表达,宫颈输卵管-子宫内膜化生和子宫内膜异位症等良性病变无着色或有较弱局灶性非均匀着色。Liang等采用半定量观察CEA、Mib-1及p16在宫颈腺性病变中的表达情况,发现p16与CEA在EGD组中的表达较良性腺性病变组显著升高,在高级别腺不典型增生组中显著升高。证实了p16与CEA在宫颈腺上皮病变诊断中的意义。CA125是被单克隆抗体OC125识别的一种高分子量糖蛋白,它具有细胞内、跨膜和细胞外结构域。OC125与M11的结合位点位于细胞外结构域。CA125在胚胎期体腔上皮来源的胸腹膜及输卵管、子宫内膜等组织有表达。在宫颈鳞癌的阳性率很低,而在宫颈腺癌及腺鳞癌,CA125的阳性率明显升高。Gadducci等研究显示,宫颈腺癌可表现为CA125升高,提示CA125可作为鉴别宫颈腺癌及宫颈鳞癌的首选方法。研究目的：通过对高级别腺上皮内瘤变(HCGIN)进行临床病理及免疫组织化学研究,探讨免疫组织化学在宫颈腺癌及其癌前病变中的诊断及鉴别诊断价值,以期提高对宫颈腺体癌前病变的认识。研究方法：收集2008年至2011年间浙江大学医学院附属妇产科医院宫颈活检及手术切除病例,经病理组织学确诊的HCGIN80例、IA20例(黏液腺癌6例,子宫内膜样腺癌4例,混合性癌9例,非特殊类型腺癌1例),及宫颈炎20例。所有切片均经3位以上病理专家共同阅片诊断。对80例HCGIN、20例IA以及20例宫颈炎病例进行临床及病理形态分析,并进行p16、Ki-67、CEA、CA125、bcl-2免疫组织化学染色。参照Fomwitz综合计分法行半定量分析,判定。所有数据均采用SPSS15.0统计软件进行分析,用卡方检验或四格表确切概率检验,两者相关性用非参数Spearman等级相关分析结果：宫颈腺上皮内瘤变好发于育龄期妇女,本研究中HCGIN组妊娠≥3次者45例,占总病例的56.3%,比例偏高。首发症状以接触性出血为主(51.2%),宫颈妇科检查以糜烂为主(81.2%). HCGIN组临床特征与高级别宫颈鳞状上皮内瘤变(CIN)相似,同时伴CIN者44例(55.0%),伴早期鳞状细胞癌9例(11.3%)。病理形态以原位腺体异型改变为特征。免疫组织化学染色结果：1.HCGIN组、IA组、宫颈炎组的p16阳性率分别为100%、90%、5%；CEA阳性率分别为64%、80%、5%；Ki-67阳性指数分别为74%、100%,15%.2.p16、CEA、Ki-67在IA和HCGIN组的表达较宫颈炎组均显著升高(P<0.01); Ki-67在IA组的表达增高,与HCGIN组相比差异有统计学意义(P<0.05); CEA在IA组的表达与HCGIN组相比差异无统计学意义(P>0.05)。3.CA125非特异性反应强,正常腺体阳性率高,甚至超过异常腺体,非特异性反应强,无鉴别诊断意义。4.bcl-2各组腺体均为阴性或偶有阳性。结论：1.宫颈腺上皮内瘤变好发于育龄期妇女,其中多次妊娠者比例偏高,可能与宫颈损伤易于感染有关。2.HCGIN易与CIN和鳞状细胞癌伴发,好发于鳞柱交界处,与CIN好发部位相同,提示两者可能存在共同的发病因素,如HPV感染及相似的发病机制。3.临床妇科检查无特征性表现,宫颈检查以糜烂为主。4.病理形态以原位腺体异型改变为特征,缺乏浸润特点,不伴有间质反应。5.p16、CEA、Ki-67联合检测有助于早期官颈腺癌及癌前病变的诊断,p16对HCGIN和IA与良性病变的鉴别具有良好的敏感性及特异性,p16、Ki67对HCGIN的敏感性高于CEA。CEA在鉴别诊断中有一定意义,若腺上皮细胞CEA阳性,并伴有Ki-67阳性指数增高时,提示恶性病变的可能。6.CA125及bcl-2对HCGIN的鉴别诊断意义不大。