目的:幽门螺杆菌作为胃部疾病的主要病因,其治疗意义深远。随着抗生素耐药率的增加,幽门螺杆菌根除率越来越低。青霉素过敏患者中甲硝唑是替代阿莫西林的常用抗生素。临床上,根除幽门螺杆菌可通过增加甲硝唑剂量克服甲硝唑耐药,但在无铋剂情况下大剂量甲硝唑能否克服耐药尚未明确。甲硝唑基因型耐药与表型耐药之间不一致,耐药机制尚未完全明确。本研究的目的在于探讨甲硝唑的耐药机制,为幽门螺杆菌的治疗提供理论依据及新思路。方法:（1）临床研究中,招募66例青霉素过敏的幽门螺杆菌感染患者,随机分为ECM组（埃索美拉唑20mg b.i.d.+克拉霉素500mg b.i.d.+甲硝唑400mg q.i.d.）和BECM组（枸橼酸铋钾600mg b.i.d.+埃索美拉唑20mg b.i.d.+克拉霉素500mg b.i.d.+甲硝唑400mg q.i.d.）,胃镜下采集胃黏膜标本分离培养幽门螺杆菌,疗程14天,记录干预后的不良事件。治疗结束6周后行13C-尿素酶呼气试验评估根除疗效,采用琼脂稀释的方法检测幽门螺杆菌对甲硝唑、克拉霉素的敏感性。（2）随机抽取65株临床菌株,采用琼脂稀释法确认甲硝唑最小抑菌浓度（MIC）,抽提基因组DNA并扩增rdx A基因,测序后与标准株26695 rdx A基因比对分析rdx A突变情况及与甲硝唑MIC的关系。（3）体外甲硝唑诱导26695、J99及22株临床敏感株,抽提诱导前后细菌基因组DNA扩增rdx A基因,测序分析诱导前后rdx A基因突变情况;抽提亲代菌（S）、诱导后无甲硝唑压力生长耐药株（M0）、诱导后8ug/ml甲硝唑压力下生长耐药株（M8）的RNA,荧光定量PCR检测rdx A、frx A（HP0642）、sod B等基因的表达情况。结果:（1）共纳入66例患者,4例失访,8例患者违背了试验协议。按ITT分析的根除率中,ECM组为63.6%（95%CI 47.2%-80.0%）,BECM组为84.8%（95%CI 72.6%-97.1%）（p=0.049）;MITT分析的根除率分别为67.7%（95%CI51.3%-84.2%）,90.3%（95%CI 79.9%-100%）（p=0.029）;PP根除率分别为70%（95%CI 53.6%-86.4%）,96%（95%CI 88.3%-100%）（p=0.033）。甲硝唑、克拉霉素及双重耐药率分别为74.2%,24.2%,18.2%。铋剂显著增加了克拉霉素耐药株（100%vs 25%,p=0.024）及甲硝唑耐药株的根除率（94.7%vs 63.6%,p=0.043）。两组患者的不良事件发生率分别为45.5%,48.5%（p=0.805）。（2）纳入的65株菌中甲硝唑敏感12株,甲硝唑MIC为16ug/ml者6株,32ug/ml者16株,64ug/ml者21株,≥128ug/ml者10株;MIC≤16ug/ml菌株中5.6%（1/18）菌株rdx A提前出现终止密码子,≥32ug/ml菌株中44.7%（21/47）菌株rdx A提前出现终止密码子（p=0.003）;≤32ug/ml菌株中由碱基置换引起终止密码子提前出现者占100%（5/5）,≥64ug/ml菌株中,由插入或缺失移码突变引起者占58.8%（10/17）（p=0.004）。（3）24株菌均在体外诱导为高水平甲硝唑耐药。诱导前后rdx A测序均成功者19株,4株菌诱导耐药后rdx A出现大片段缺失突变,11株菌终止密码子提前出现致氨基酸截短,其中3株因碱基置换引起,8株因移码突变引起。诱导耐药后（M0,M8）的rdx A、frx A、sod B、HP0650、HP1084、HP1179、HP1159等的表达较亲代菌（S）有不同程度下调,M8较M0比上述基因表达有所上调。结论:（1）大剂量甲硝唑不能完全克服甲硝唑耐药,但铋剂额外地增加了21%-26%的总体根除率。（2）终止密码子提前出现致Rdx A截短者甲硝唑MIC绝大部分≥32ug/ml;由核甘酸插入或缺失突变引起rdx A移码突变、终止密码提前出现导致氨基酸截短者甲硝唑MIC通常≥64ug/ml。（3）体外易诱导甲硝唑耐药,rdx A中存在插入或缺失核甘酸引起移码突变Rdx A截短者可预测甲硝唑高水平表型耐药的产生;甲硝唑压力下,幽门螺杆菌rdx A、sod B等的表达下调可能是是细菌对外环境的一种适应性反应,是诱发表型耐药的重要依据。