脑卒中目前仍是世界上最主要致死性和致残性疾病之一,大约40%以上的缺血性卒中由大血管急性闭塞引起,大血管闭塞所致的急性卒中使患者6个月的死亡率增加3.5倍,良好预后的比例下降67%。1995年,发表在《新英格兰医学杂志》的NINDS研究确立了静脉溶栓在脑梗死急性期治疗的江湖地位。然而遗憾的是这种有效的治疗仅能在数小时内给予,那么大量的超过溶栓时间窗的患者怎么办呢?伴随着急性缺血性卒中血管内治疗的历史演变,再灌注领域研究的不断深入,再灌注治疗的时间窗不断拓宽,从3小时到3-4.5小时,再到6小时。在2018年,DAWN和DEFUSE-3两个大型研究进一步将取栓治疗时间窗从6小时延长至24小时。与药物治疗组相比,取栓组患者实现再灌注及再通者的比例均更高。就安全性而言,与药物治疗组相比,取栓组患者症状性颅内出血发生率并无显著差异,死亡率有降低趋势。再灌注治疗的目的是尽快使脑组织血流恢复,挽救缺血半暗带组织(生理功能丧失但是没有死亡的脑组织),但在血栓切除术后立即进行头部CT检查,常出现血脑屏障缺血再灌注损伤引起的再灌注脑组织区域高密度改变(Postinterventional cerebral hyperdensities,PCHDs)。该病变的性质鉴别,危险因素及对预后的影响,有待于进一步研究。同时,多模式影像筛查后行血管内治疗,患者在短时间内接受大剂量造影剂,会不会造成造影剂肾损伤,以及对急性缺血性脑卒中的预后产生的影响,有待于研究探索。第一部分急性缺血性脑卒中取栓治疗后CT高密度改变的临床研究研究目的:研究多模式影像筛查后,急性缺血性脑卒中取栓治疗术后CT平扫脑组织PCHDs的性质,常规CT平扫能否鉴别造影剂外渗、出血叠加造影剂外渗。磁共振DWI成像对取栓后出血转化的鉴别的特异性和敏感性研究。研究方法:回顾性分析我院在2014年3月至2017年7月期间住院的多模式影像筛查后取栓治疗的急性缺血性脑卒中患者。根据术后CT平扫检查是否存在脑组织高密度病变,分为PCHDs组和无PCHDs组。选择具有高密度改变的患者进行分析,PCHDs的定义为CT值较对侧脑组织镜像区域增加5HU。磁共振SWI检查发现低信号确诊为出血。磁共振DWI序列在弥散受限区域内出现低信号定义为出血,通过与SWI序列对比分析,观察DWI对取栓后PCHDs判别的敏感性和特异性。结果:共121例患者纳入分析,所有病例在取栓治疗前均具有完整多模式影像检查(CT平扫、头颈血管CTA、头颅CTP),且具有核心梗死与缺血半暗带的不匹配。94例在术后出现CT平扫检查PCHDs(发生率77.7%),其中SWI证实出血71例。CT密度值≤50HU预测取栓后出血转化的敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为16.9%、69.6%、63.0%和21.0%,曲线下面积为0.432;以CT值大于90HU的方法确诊为再灌注出血,CT密度值>90HU预测取栓后出血转化的敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为14.1%、91.3%、83.0%和26.0%,曲线下面积为0.527。DWI高信号区低信号预测取栓后出血转化的敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为95.8%、95.7%、99.0%和88.0%,曲线下面积为0.957。结论:取栓治疗后CT平扫PCHDs发生率高,普通CT平扫检查不能区分造影剂外渗与再灌注出血,以CT值低于50HU或高于90HU来排除或确诊再灌注出血的方法,其敏感性和特异性均减低。DWI序列弥散受限区域出现低信号可用于鉴别再灌注治疗后造影剂外渗与出血。第二部分多模式影像指导急性缺血性脑卒中取栓治疗后PCHDs与预后的相关分析研究目的:急性缺血性脑卒中取栓治疗后CT平扫PCHDs发生率高,其反映了再灌注后血脑屏障破坏。本研究旨在探讨:1.急性缺血性脑卒中取栓治疗后再灌注损伤的危险因素分析;2.急性缺血性脑卒中取栓治疗后再灌注损伤对预后的影响。研究方法:回顾性分析我院在2014年3月至2017年7月期间住院的多模式影像筛查后取栓治疗的急性缺血性脑卒中患者。根据术后CT平扫检查是否存在脑组织高密度表现,分为PCHDs组和无PCHDs组。结果:本研究共纳入140例急性脑缺血性脑卒中患者。根据取栓后CT上有无高密度的表现分为有CT高密度组(n=108,77.1%)和无CT高密度组(n=32,22.9%)。在有CT高密度组中,有CT高密度组患者更容易出现并出现最终出血转化(79(73.1%)vs.3(9.4%),P<0.001)。根据m RS≥3分和m RS<3分把患者的预后分为预后不良和预后良好两组。在预后不良组,患者的年龄更大(P=0.048),入院NIHSS评分更高(P<0.001)、更多的再灌注不良率(P=0.001)和最终出血转化率(P=0.011)。在多元回归中,发现入院NIHSS评分(P<0.001)、穿刺到灌注时间(P<0.001),再灌注不良(P=0.010)和最终出血转化(P=0.049)可以独立预测取栓患者3月不良预后。经过ROC分析,入院NIHSS评分、穿刺到灌注时间、再灌注不良和最终出血转化预测不良预后的曲线下面积分别为0.742、0.716、0.0.597和0.614。结论:取栓治疗后CT平扫PCHDs反映了血脑屏障的破坏,其发生的危险因素与缺血再灌注时间、基线NIHSS评分相关,将影响患者的预后,短期神经功能改善降低,且增加出血转化的风险。本研究为多模式影像筛查后行血管内取栓治疗,高龄、更高的基线NIHSS评分、再灌注后出血转化、手术持续时间长可能为预后不佳的危险因素。第三部分多模式影像指导血管内治疗的造影剂肾损伤研究研究目的:多模式CT检查已经被广泛应用于急性缺血性脑卒中患者的筛查,以便于筛选具有缺血半暗带的患者进行血管内取栓治疗。短时间内大量造影剂摄入,有可能造成造影剂肾损伤。本研究回顾性分析探讨多模式CT检查后行血管内取栓治疗的造影剂肾损伤。研究方法:回顾性分析我院在2014年3月至2017年5月期间住院的多模式影像筛查后取栓治疗的急性缺血性脑卒中患者,入组患者在多模式CT检查前留取静脉血查肾功,术后24小时-72小时复查肾功。对比造影剂摄入前和摄入后后肌酐水平变化、急性肾损伤发生率等。结果:共纳入252例急性缺血性脑卒中患者,其中184例在多模式CT检查后接受血管内治疗,68例在多模式CT检查后予以静脉溶栓治疗。两组在24小时-72小时后复查肌酐平均值、术后24小时尿量、急性肾损伤发生率、透析、死亡率间无明显显著性差异。单因素回归分析显示糖尿病、手术持续时间、取栓次数可能与造影剂肾损伤相关,多因素回归分析发现只有糖尿病为造影剂肾损伤的危险因素。结论:多模式CT评估急性缺血性脑卒中后行血管内取栓治疗,患者在短时间内摄入大剂量造影剂,但造影剂肾损伤的发生率与多模式CT评估后单纯静脉溶栓患者无显著差异。合并糖尿病的患者,在多模式CT后行血管内取栓治疗,造影剂肾损伤风险增加。