论文部分内容阅读
目的:系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)是典型的系统性自身免疫性疾病。由于疾病本身和治疗等多方面的因素，增加了感染发生的机率，感染已经成为我国SLE患者的死亡的首要原因。我国是一个结核高负担国家，临床实践中SLE患者合并结核感染的病例很常见，结核感染后的临床表现和辅助检查特征和SLE本身的表现很难区分，使得临床诊治SLE合并结核感染非常困难。抗酸染色阳性和结核分枝杆菌培养阳性是诊断结核感染的金标准，但在临床实践中由于抗酸染色阳性率较低，且结核分枝杆菌培养周期较长对尽早诊断结核感染存在一定局限性。目前一种新的结核感染检测技术——结核感染酶联免疫斑点技术(T-SPOT.TB)已经在国内外多家医院开始用于诊断肺结核和肺外结核，并且显示出很好的敏感性和特异性。 本研究目的拟对SLE疑诊活动性结核感染患者进行T-SPOT.TB和结核菌素皮肤试验(TST)检测，最终明确诊断，评估T-SPOT.TB、TST在诊断系统性红斑狼疮合并活动性结核感染中的意义。分析外周血CD4+T细胞计数与系统性红斑狼疮合并活动性结核感染的关系，明确外周血CD4+T细胞计数对T-SPOT.TB结果的有无影响。 方法:选取2013年5月至2015年2月石家庄平安医院风湿免疫科病区疑诊系统性红斑狼疮合并活动性结核感染住院患者105例，采集所有入组患者的病史，完善患者的临床病例资料和辅助检查，并行T-SPOT、TST、外周血CD4+T细胞计数检测，确定疑诊系统性红斑狼疮合并活动性结核感染患者的最终诊断。 统计学方法选择:采用SPSS16.0软件包进行数据处理，计量资料用X±SE表示，计数资料表示为百分数。计量资料先用Kolmogorov-Smirnov法检验正态性，两/多样本间比较选用t检验或ANOVA方法。非正态分布计量资料、等级资料的比较选用非参数检验。相关性分析采用Spearman相关分析。1按诊断试验四格表计算T-SPOT.TB和TST的灵敏度、特异度、比值比、符合率、阳性预测值、阴性预测值;2用x2检验进行T-SPOT和TST之间灵敏度、特异度的比较;3用x2检验对CD4+T细胞＜200/ul和CD4+T细胞≥200/ul两组患者中活动性结核感染所在比例进行对比;4用卡方检验对CD4+T细胞＜200/ul和CD4+T细胞≥200/ul两组患者中T-SPOT.TB阳性率进行对比。所有统计结果均采取双侧检验。P值＜0.05认为有统计学意义。 结果: 1、一般情况 本研究入组的105例患者，年龄18-62岁，平均年龄29.45±11.59岁，男12例，女93例，脱组5例，住院期间未明确诊断，研究周期内随访过程中仍未明确诊断者3例，随访时间3-19个月，最终符合要求纳入研究的有97例患者。纳入研究的97例患者，年龄18-59岁，平均年龄28.96±11.23岁，男10例，女87例。97例患者共有21例确诊为活动性结核感染病例，占21.6％，其中肺结核10例，占47.6％，存在肺外结核的病例14例，占66.7％。76例最终诊断除外活动性结核感染。 2、SLE相关结果 (1) SLE相关临床和实验室结果，入组97例患者临床和实验室结果:皮肤粘膜损害52例，53.61％，关节炎29例，占29.9％，狼疮性肾炎37例，占38.14％，浆膜腔积液25例，占25.77％，白细胞减少40例，占41.24％，抗ds-DNA阳性21例，占21.65％，低蛋白血症17例，占17.53％;21例SLE合并活动性结核感染病例临床和实验室结果:皮肤粘膜损害11例，52.38％，关节炎6例，占28.57％，狼疮性肾炎8例，占38.10％，浆膜腔积液5例，占23.81％，白细胞减少8例，占38.10％，抗ds-DNA阳性5例，占23.81％，低蛋白血症7例，占33.33％;低蛋白血症的SLE患者更容易发生活动性结核感染。 入组97例患者系统性红斑狼疮活动指数评分（SLEDAI）0-4分12例，占12.37％，5-9分36例，占37.11％，10-14分41例，占42.27％，15分以上8例，占8.25％，其中轻中度活动者77例，占79.38％。21例明确诊断为活动性结核感染SLE患者SLEDAI评分0-4分2例，占9.52％，5-9分6例，占28.57％，10-14分12例，占57.14％，15分以上1例，占4.76％，其中轻中度活动者18例，占85.71％;入选病例大部分为轻中度活动的SLE患者，2组之间无明显差别。 (2) SLE治疗情况 入组97例SLE患者中应用激素者治疗95例，其中曾应用500mg/日以上甲基强的松龙冲击治疗者6例，占6.19％，应用至少一种免疫抑制剂治疗3个月以上者65例，占67.01％，其中联合应用2种以上免疫抑制剂治疗3个月以上者13例，占13.40％。21例明确诊断为活动性结核感染SLE患者应用激素者治疗20例，其中曾应用500mg/日以上甲基强的松龙冲击治疗者1例，占4.76％，应用至少一种免疫抑制剂治疗3个月以上者14例，占66.67％，其中联合应用2种以上免疫抑制剂治疗3个月以上者7例，占33.33％;两组患者在曾应用激素冲击上和应用至少一种免疫抑制剂治疗3个月以上方面无明显差异，而在联合应用2种以上免疫抑制剂治疗3个月以上方面合并活动性结核感染患者组明显升高。 3、患者T-SPOT.TB和TST的结果 97例患者中T-SPOT.TB阳性26例，其中活动性结核感染患者T-SPOT.TB阳性20例，无活动性结核感染病例患者中T-SPOT.TB阳性6例，97例患者中TST阳性14例，其中活动性结核感染患者TST阳性10例，无活动性结核感染病例患者中TST阳性4例。T-SPOT.TB和TST的敏感性分别为95.2％和47.6％，特异性分别为92.1％和94.7％，T-SPOT.TB和TST的比值比分别为233.33和16.36，T-SPOT.TB和TST的符合率(％)分别为92.8％和84.5％，T-SPOT.TB和TST的阳性预测值分别为76.9％和71.4％，阴性预测值分别为98.6％和86.7％。T-SPOT的敏感性95.2％明显高于TST的敏感性47.6％，x2=6.7823，P值＜0.01，差异有统计学意义。T-SPOT.TB的特异性92.1％和TST的94.7％无明显差别，x2=0.534，P值＜0.05，差异无统计学意义。 4、CD4+T细胞与结核感染的关系 根据外周血CD4+T细胞计数将资料完整的97例患者分为A、B两组，A组（CD4+T＜200个细胞数/ul）36例;B组(CD4+T≥200个细胞数/ul)61例。A组36例中确诊为活动性结核感染的14例，占38.9％，B组61例中确诊为活动性结核感染的7例，占11.5％，A组患者中活动性结核感染比例(38.9％)明显高于B组患者中的活动性结核感染比例(11.5％)，x2=4.321，P小于0.05，差异有统计学意义。 5、CD4+T细胞与T-SPOT.TB的关系 A组36例中T-SPOT.TB阳性的10例，占27.8％，B组61例中T-SPOT.TB阳性的16例，占26.2％，A组T-SPOT.TB阳性率27.8％与B组T-SPOT.TB阳性率26.2％无明显差异，x2=0.57，P大于0.05，差异无统计学意义。 结论: 1、系统性红斑狼疮合并活动性结核感染患者多存在轻中度病情活动，低蛋白血症和联合应用2种以上免疫抑制剂3个月以上的系统性红斑狼疮患者更容易合并活动性结核感染。 2、T-SPOT.TB诊断系统性红斑狼疮合并活动性结核感染的敏感性优于TST，特异性和TST无明显差别。 3、CD4+T细胞数＜200/ul的系统性红斑狼疮患者更容易合并活动性结核感染。 4、未发现外周血CD4+T细胞数影响T-SPOT.TB的检测。