一、研究背景心房纤颤(房颤)是一种最常见的心律失常,由于其可以造成心排量减少、心室率过快过慢,可加重心肌缺血及恶化心功能,并且可引起左房血栓形成和全身栓塞并发症(其中脑栓塞形成发病率高),极大地威胁人民健康,造成了巨大的社会经济负担。所有影响心房组织结构和电学特征的因素都可导致心房颤动。就心房颤动本身的治疗,近年来的研究更注重联合药物和非药物治疗的新方法,围绕节律控制、心室率控制和预防血栓栓塞来展开,其中导管射频消融术(射频消融)备受青睐,在有经验的介入治疗中心,射频消融已成为心房颤动治疗的首选。2006年美国心脏病学会、美国心脏协会和欧洲心脏病学会的心房颤动指南均肯定了射频消融是治疗心房颤动的一种独立手段,而且将其提到二线治疗方案的地位。近年有学者认为射频消融可作为心房颤动的一线治疗。赞成该观点的学者指出,药物治疗心房颤动效果欠佳,且有潜在危险；射频消融可使有症状的心房颤动患者疾病得以清除,无需繁琐的药物治疗且可改善生活质量。但也有学者持反对意见,认为射频消融作为房颤的一线治疗证据不足。最先引起人们认识到房颤与炎症相关的例子是心外科手术后同时出现的高炎症水平状态和高房颤发病率,目前越来越多的研究证据表明房颤与炎症密切相关,而炎症状态不依赖于引起房颤的基础心脏病和其他可能引起炎症的非房颤状态。这些研究证据包括房颤个体心房组织炎症细胞浸润增多、炎症因子表达增多,包括炎症患者血液炎症标记物水平显著增高,包括使用有抗炎作用多效性药物(如他汀类药物、ACEI/ARB类药物和鱼油等)以及糖皮质激素等治疗显著减少房颤发病的证据。也有一些研究得到不同的结果,尤其是有关房颤和炎症关系的研究绝大多数是横断面研究,只能说明两者是一种共存关系,而不能说明炎症究竟是不是引起房颤的病因,因此房颤就是一种炎症性疾病这种观点目前还不像“动脉硬化实质上是一种炎症性疾病”那么广为接受。单核细胞受到激活后可产生一系列的细胞因子,其中就包括白介素-6(IL-6),活化的炎症细胞和血管细胞可分泌过量的促炎性细胞因子IL-6, IL-6可刺激肝细胞产生大量的CRP形成瀑布样连锁放大反应,诱发或加重炎症。CRP是公认的一系列炎性疾病的标记物。大规模临床研究显示房颤患者炎症反应标记物升高。房颤患者CRP水平比非房颤患者高两倍以上,并且永久性房颤患者CRP水平高于阵发性房颤患者,CRP水平与房颤负荷有关。假设房颤是引起炎症反应的原因,恢复窦性心律后炎症因子水平应该会下降,反之如果房颤是炎症反应的结果,即使恢复了窦性心律炎症因子水平也不会降。二、目的1、研究药物控制心室率治疗与导管射频消融治疗阵发性房颤和持续性房颤对左房内径(LAD)、左室内径(LVD)、左室射血分数(LVEF%)及心功能分级(NYHA)的影响及射频消融术治疗后LAD、LVD、LVEF%及NYHA的变化情况。2、研究房颤患者与非房颤患者血清高敏C反应蛋白(hs-CRP)、白细胞介素-6(IL-6)水平。比较导管射频消融治疗阵发性房颤和持续性房颤后窦性心律维持者与房颤复发者hs-CRP、IL-6水平,探讨房颤与炎症的关系。三、研究对象第一部分研究对象：选择2008年1月至2010年5月南方医科大学附属南方医院住院治疗的阵发性和持续性房颤患者83例,男49例,女34例,年龄52.9±8.9岁。阵发性房颤43例,持续性房颤40例。房颤持续时间19.7±13.0个月。纳入标准：(1)无器质性心脏病的阵发性房颤和持续性房颤,症状明显且1种或1种以上抗心律失常药物治疗不佳；(2)18岁<年龄<75岁；(3)左心房内径<55mm；(4)左室射血分数>30%。排除标准：(1)心力衰竭未控制的房颤；(2)有器质性心脏病的房颤患者,如瓣膜病、先天性心脏病、扩张型或缺血型心肌病等；(3)经食道超声多普勒查出左心房血栓；(4)急性心肌损伤或全身感染；(5)有严重肺功能、肝功能、肾功能损伤或其他慢性疾病；(6)患者或家属拒绝导管消融术或药物治疗。第二部分研究对象：房颤组：选择2008年1月至2010年6月南方医科大学附属南方医院心内科行射频消融术治疗的阵发和持续性房颤患者62例,其中男性患者38例,女性患者24例,房颤持续时间(20.15+14.53)个月。阵发性房颤42例,持续性房颤20例。房颤组入选标准：(1)经体表心电图或动态心电图监测确诊为阵发性房颤或持续性房颤；(2)18岁<年龄<75岁；(3)左房内径<55mm；(4)行经胸及经食管超声心动图检查左心房无血栓。排除标准为：(1)心肌病、瓣膜性疾病、先天性心脏病、失代偿性心衰；(2)恶性肿瘤、急慢性感染、甲亢、结缔组织病、肝肾功能不良及高血压控制不良；(3)近3个月内发生过急性心、脑血管事件及创伤和外科手术；(4)接受免疫抑制治疗及存在白细胞减少的疾病。对照组：选择同期在南方医院心内科住院的窦性心律患者62例,与房颤组进行性别、年龄、体重指数、血压、左室功能、高血压、糖尿病、服用药物情况等配对。排除标准同上。四、研究方法第一部分研究方法：83例房颤患者随机分配到药物治疗组(对照组)或射频消融术治疗组(射频组)。药物治疗组38例,平均年龄53.2±8.9岁,射频消融治疗组45例,平均年龄52.7±9.0岁。药物组给予地高辛、p受体阻滞剂等药物控制心室率达到安静时保持在60～80次/分,轻微运动后不超过100次/分,口服华法林维持凝血酶原时间国际标准化比值(INR)2.0～3.0抗凝治疗。射频组患者行环肺静脉射频消融术后常规给予低分子肝素治疗3d华法林治疗2-3个月(维持INR(2.0～3.0),胺碘酮0.2,3/日维持1～2周后减量至0.2,2/日维持1～2周,最后以0.2,1/日维持至术后3个月门诊随访。两组患者分别于治疗前及治疗后第3、6个月随访时询问症状、查心电图、24小时动态心电图及超声心动图,评估患者的LAD、LVD、LVEF%、NYHA。射频组如3个月随访时复发房颤,则行第二次射频消融术。第二部分研究方法：所有研究对象清晨空腹采集外周静脉血5ml于抗凝管内进行超高速离心10 min分离血清,存放于-70°C冰箱备检。房颤组患者行导管消融术后第6个月随访时再次采集外周静脉血标本,方法同前。酶联免疫吸附法测定白介素-6(IL-6)的浓度,免疫比浊法测定高敏C反应蛋白(hs-CRP)的浓度。五、结果1、阵发性房颤和持续性房颤单次CPVA消融成功率为75.5%,二次CPVA消融成功率为86.6%。2、射频组与对照组术前、术后3个月、术后6个月左房内径LAD(mm)分别为46.2±5.4vs45.3±5.7mm;43.3±4.6vs46.0±5.5mm;39.7±3.3vs47.6±5.5m,两组间差异有统计学意义(P=0.003)。射频组术后3个月左房缩小,6个月时这种改变更明显。3、射频组与对照组术前、术后3个月、术后6个月左室内径LVD(mm)分别为51.6±5.8vs50.8±5.4mm;50.6±5.4vs51.4±5.1mm;46.0±3.8vs53.1±5.2mm,两组间差异有统计学意义(P=0.033)。射频组术后3个月左室缩小,6个月时这种改变更明显。4、射频组与对照组术前、术后3个月、术后6个月左室射血分数LVEF(%)分别为49.0±10.8%vs48.1±10.4%;52.4±8.9%vs48.2±9.5%;59.1±6.0%vs 47.7±9.6%,两组间差异有统计学意义(P=0.005)。射频组术后3个月射血分数增加,6个月时这种改变更明显。5、射频组与对照组术前、术后6个月心功能分级NYHA比较,射频组术前NYHAⅠ/Ⅱ/Ⅲ分别为13/20/12,术后6个月NYHAⅠ/Ⅱ/Ⅲ分别为40/5/0。对照组术前NYHAⅠ/Ⅱ/Ⅲ分别为12/8/18,术后6个月NYHAⅠ/Ⅱ/Ⅲ分别为3/16/19。两组间差异有统计学意义(P<0.001)。射频组术后6个月心功能增强。6、射频组成功者术前与术后6个月比较LAD为46.2±4.9mmvs39.8±3.1mm, LVD为51.3±5.6mmvs45.7±3.6mm, LVEF为48.9±10.2 (%) vs58.8±5.4 (%), NYHA分级Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ分别为11/19/9vs34/5/0,差异有统计学意义(P<0.001)。房颤组术后左房、左室缩小,左室射血分数、心功能增强。7、房颤组与非房颤组比较hs-CRP、IL-6水平分别为2.11±0.66 vs 0.95±0.33mg/L; 12.94±2.19vs6.82±2.56pg/mL,差异有统计学意义(P值均<0.001)。8、持续性房颤与阵发性房颤hs-CRP、IL-6水平分别2.45±0.81vs 1.94±0.51; 14.22±2.16vs12.34±1.95,差异有统计学意义(P值均<0.05)。成功亚组与复发亚组hs-CRP、IL-6水平分别为1.92±0.58vs3.53±0.89mg/L; 10.8±1.8vs12.7±2.6 pg/mL,差异有统计学意义(P值均<0.05)。六、结论1、环肺静脉射频消融术治疗房颤成功率高,术后3个月左房内径、左室内径缩小,左室射血分数、心功能增强。术后6个月这种逆转更明显。2、环肺静脉射频消融术治疗房颤后窦性心律维持者炎症反应减轻。