研究背景自1993年世界卫生组织(WHO)宣布结核病(tuberculosis,TB)处于“全球紧急状态”至今,TB一直是全球关注的公共卫生和社会问题。我国是TB高负担国家,2017年新发结核病患者数高居全球第二位。为实现2030年之前终止结核病流行的目标,我国政府出台了一系列TB防控政策,并采取了多种TB控制策略。社区卫生服务机构作为我国三级卫生服务体系的重要组成部分,尤其在我国“三位一体”新结核病防治体系下,在TB治疗和管理中发挥的重要作用越发受到重视。然而,国内有关社区TB管理的研究并不多,现有研究主要探讨中、东部发达地区的患者发现、治疗管理、健康教育等的实施现状及效果评价方面,针对疫情相对严重的西南地区的社区TB管理研究则鲜有报道。研究目的对渝黔两地社区TB管理现状及存在的问题进行系统评价,并对社区TB管理的需求进行评估,为渝黔两地改进社区TB管理,提高TB控制水平提供决策建议。研究方法1.研究采用目的抽样法选取,根据贵州省和重庆市各区县2017年TB疫情排名,并综合考虑地理位置和经济状况等具体因素,最终选取重庆市10个区县以及贵州省2个区县共12个区县作为研究现场,再从每个区县中选择患者相对集中的若干社区进行走访调查。2.定量研究:选取在研究地点TB防治机构确诊登记治疗满4个月且年龄≥15岁的TB患者作为研究对象,通过问卷调查了解TB患者的一般情况、TB相关知识知晓情况、本次发病以来的就医行为和治疗依从性等管理情况、对社区TB管理服务的利用及评价情况、对社区TB管理服务内容的需求以及乐于接受的提供方式进行调查。利用Epidata3.1软件建立数据库,使用SPSS22.0软件对资料进行分析,对被调查者的一般情况、TB相关知识知晓情况、本次发病以来的就医行为、治疗依从性,以及对社区TB管理服务的利用情况及满意度进行描述性分析。采用卡方检验筛选TB患者本次发病以来社区管理中不规范行为的相关因素,再用二分类logistic回归分析方法对筛选出来的相关因素进行分析。3.定性研究:1)个人深入访谈:采用有目的抽样方法抽取在所选区县TB防治机构确诊登记治疗、即将完成治疗疗程、年龄≥15岁的肺结核患者进行个人深入访谈,用信息饱和原则决定最终样本量。通过访谈了解TB患者对社区TB管理的利用、评价以及需求等。2)关键人物访谈:采用有目的抽样方法选取研究地点的疾控机构和社区卫生服务机构有关领导以及社区TB医生等进行关键人物访谈,用信息饱和原则决定最终样本量。主要了解社区提供TB管理服务的模式、效果、存在的问题及其影响因素,分析TB患者对社区TB管理服务的利用、评价、存在问题及其影响因素,并评估社区对TB管理的需求以及对可利用于社区TB管理的卫生资源及卫生政策的需求。资料分析:采用国际上普遍使用的主体框架分析法对所有访谈资料进行分析。主要结果1.调查对象一般情况TB患者对肺结核相关知识总体知晓率较低,全部知晓的患者仅占12.2%;首次在社区卫生服务机构就诊的患者仅占23.5%,超过1/3的患者在到TB定点医疗机构确诊前就诊次数在两次及两次以上。2.社区TB管理服务现状及存在的问题所有走访调查的社区卫生服务机构基本按照《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》对辖区内确诊的常住肺结核患者开展TB管理工作,但仍然存在患者发现困难、督导管理不到位、开展健康教育效果不明显等诸多问题。主要原因有:一是人员设备存在不足,人员综合素质不高;二是社区TB医生普遍认为工作难度大,风险高,待遇低,以致积极性不高;三是患者健康素养普遍偏低,部分患者配合度不高;四是TB控制体系内外多部门间合作不够。患者对社区TB管理服务的总体利用情况一般,部分患者利用情况不好,主要原因有:一是患者健康意识普遍不足;二是部分患者距离较远,交通不便;三是患者经济条件普遍不好;四是部分患者对社区TB医生缺乏信任。此外,社区TB管理中上级考核评价标准及激励措施有待进一步优化。3.社区TB管理卫生服务相关需求90%左右患者愿意接受社区提供的TB管理服务。对于强化期和继续期督导患者服药,以及提醒治疗依从性不好的患者继续治疗等管理服务时,大多数患者更乐于接受电话方式;而在健康教育提供方式的选择上,半数以上患者更倾向于社区上门入户,但也仍然有超过1/3的患者更乐于接受电话方式。患者普遍认可社区提供治疗管理服务对他们治疗的益处,对社区治疗管理工作存在较大需求。结论我国渝黔两地社区卫生服务机构基本按照国家基本公共卫生服务规范要求对辖区内确诊的常住肺结核患者提供治疗管理服务,但与国家规范的要求和供需双方的现实需求还有一定的差距。结核病患者治疗规范管理率不高,患者对现有社区结核病管理服务利用仍不够,社区结核病管理仍面临以下挑战:(1)“以患者为中心”的社区结核病管理有待进一步加强;(2)结核病防治系统内部各机构间配合仍存在不足;(3)患者健康素养亟待提高;(4)社区人力资源短缺,激励措施有待进一步优化;(5)社区TB医生综合素质偏低,培训质量亟待改进;(6)多部门合作局面尚未形成等。根据目前社区TB管理开展的现状及供需双方的需求,提出以下政策建议:1.各级政府部门应进一步加强对社区卫生服务机构参与TB管理的重视;2.提升社区卫生服务机构结核病控制能力,构建“以患者为中心”的社区结核病管理模式;3.加大健康教育宣传力度,增强公众健康卫生意识,将健康融入所有政策,不断提高健康教育工作水平,促进全民健康素养提升。