背景制定和推广高质量的临床实践指南(Clinical Practice Guidelines,CPG)是国际上近年来规范医疗行为、改善卫生保健质量、控制医疗费用行之有效的方法。CPG的制定即为证据转化为推荐意见的过程。从证据转化为推荐意见的过程是复杂且繁琐的,需要考虑诸多因素。目前尚没有相应的方法或手册指导中医药或针灸证据转化,同时中医药及针灸CPG也存在临床上利用率不高的问题。目的以针灸治疗2型糖尿病(Type 2 Diabetes Mellitus,T2DM)为例,系统挖掘针灸证据在转化为推荐意见制订时需考虑的因素以及存在的问题。以GRADE工作组的EtD框架(Evidence to Decision Frameworks)为基础,初步形成具有针灸特色的证据转化为推荐意见框架补充性意见,为未来针灸证据转化为推荐意见以及制定针灸CPG制订手册提供参考。方法本研究主要包括以下内容:对针灸治疗T2DM的证据转化为推荐意见的关键因素,即证据质量、利弊分析及卫生经济学进行系统评价;通过针灸CPG的对比评价及专家问卷调查发现目前存在的问题,并探索针灸CPG体例和创新形式。具体方法分为以下4个部分:1.系统检索 PubMed、Embase、Cochrane CENTRAL、中国知网(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM),纳入针灸治疗T2DM的随机对照试验,对照措施为假针刺或空白对照组,时间从建库截止到2018年6月4日。并在ClinicalTrials.gov网站和WHO国际试验注册平台(ICTRP)检索了正在进行的相关试验。检索策略中使用了自由词和主题词的组合。检索词以主题词和自由词组合,主题词为2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus)和针灸(acupuncture)。主要结局是血糖控制和不良事件发生率,次要结局包括血脂水平、体重、BMI、血压水平,对所有指标均使用随机效应模型合并。并对纳入的文献使用CONSORT声明及STRICTA补充声明进行文献质量的评价。2.系统检索CNKI、CBM、PubMed以及英国国家卫生服务系统经济评价数据库(NHS EED)。检索策略以主题词和自由词结合检索,其中,CBM和PUBMED以“针灸/acupuncture”、“成本及成本分析/cost benefit analysis”为主题词。纳入针灸及针灸相关疗法的完整经济学评价的相关文献,并对纳入文献进行卫生经济学的系统评价。3.使用AGREE II、RIGHT声明及GLIA对中国针灸学会发布的《循证针灸临床实践指南:糖尿病周围神经病变》进行方法学质量、报告质量及可实施性评价。为便于比较,找出差距,同时纳入糖尿病相关的中西医CPG,即国家中医临床研究基地发布的《糖尿病中医药临床循证实践指南(2016版)》及中华医学会发布《中国2型糖尿病防治指南(2017版)》进行对比分析。4.采用问卷调查方式了解已发布的针灸CPG的使用情况及其在可实施性上存在的问题。问卷调查主要面向针灸临床工作者,问卷的制定主要包括针灸指南在临床上的使用情况及临床工作者对指南的看法,针灸临床工作者的临床求助渠道及在临床上最需要什么样的指导,如何改进指南可实施性的探讨等几大方面。采用问卷星(www.wjx.cn)网站的电子问卷调查平台,通过社交软件及电子邮箱发送调查问卷。结果1.最终的meta分析共纳入21项研究,共1943名受试者。所有的试验都存在高或不清楚的偏倚风险。Meta分析结果显示,与假针灸或空白对照组合并基础治疗相比,针灸联合基础治疗组的空腹血糖(FBG)平均减少1.21 mmol/1(95%CI,1.56-0.87),2小时餐后血糖(2h BG)平均降低2.13 mmol/l(95%CI,2.79-1.46),糖化血红蛋白(HA1c)平均降低1.12%(95%CI,1.62-0.62)。其中两项试验表明针灸组没有明显的不良反应。此外,针刺可以改善血脂和血压控制(舒张压没有统计学意义),降低体重。从CONSORT和STRICTA的条目来看,纳入文献报告质量低下,主要表现在随机序列的产生和分配隐藏、盲法、样本量的确定、试验注册、利益声明、针刺细节、治疗师背景等方面。2.最终纳入针灸的卫生经济学文献37篇,其中中文17篇,英文20篇。所纳入疾病除了变应性鼻炎、常规的肠易激综合征(对严重的肠易激综合征除外),针灸均具有成本效益比(所分析疾病的花费均在临界值以下)。中文文献共涉及疾病11种,英文文献涉及疾病13种。英文文献中德国发表的文献占比最多。中文文献中使用最多的经济学评价方法为CEA(82.4%),而英文文献最多为CUA(75%);所有中文文献都使用了患者视角,而75%的英文文献使用了社会或政府视角;中文文献有35.3%使用了增量分析,23.5%使用了敏感性分析,而英文文献的占比分别为85%及80%。3.针灸CPG的AGREE II在范围和目的、参与人员、严谨性、清晰性、应用性、独立性6个领域的得分率分别为94.4%、55.6%、56.3%、66.7%、16.7%、0.0%,中医CPG 的得分率分别为 94.4%、44.4%、52.1%、55.6%、12.5%、75.0%,西医 CPG 的得分率分别为 100.0%、50.0%、41.7%、88.9%、79.2%、58.3%。针灸 CPG 的 RIGHT 声明在基本信息、背景、证据、推荐意见、评审和质量保证、资助与利益冲突、其他方面七个领域的得分率分别为 50.0%、87.5%、60.0%、28.6%、100.0%、0.0%、0.0%,中医 CPG 的得分率分别为 50.0%、62.5%、40.0%、28.6%、0.0%、25.0%、0.0%,西医CPG 的得分率分别为 100.0%、75.0%、40.0%、28.6%、0.0%、25.0%、33.3%。针灸CPG在GLIA量表中全局考虑、可执行性、可判定性、有效性、灵活性、对护理过程的影响、可测量性、新颖性/创新性8个领域得分率分别为77.8%、0.0%、0.0%、50.0%、66.7%、50.0%、0.0%、66.7%,中医 CPG 的得分率分别为 55.6%、0.0%、0.0%、50.0%、66.7%、50.0%、0.0%、66.7%,西医 CPG 的得分率分别为 77.8%、100.0%、100.0%、100.0%、66.7%、50.0%、100.0%、100.0%。4.最终回收有效调查问卷125份。答卷者来自全国19个省或直辖市,北京市占比最多,达39.2%;接受本问卷调查者80%以上为临床医生且针灸专业人数最多。问卷共包括16个问题,具体结果参见论文。结论1.有极低等级的证据表明,与假针刺或空白针刺联合基础治疗相比,针灸联合基础治疗对T2DM患者可以改善血糖控制、血脂与血压水平,降低体重。由于针灸联合降糖药物比单用降糖药物可以取得更好的血糖控制,考虑到其对内分泌系统的整体益处,针灸可以做为合并肥胖或合并代谢障碍的糖尿病患者的补充疗法。由于纳入的研究方法学质量和报告质量均很差,这不仅反映了针灸临床研究的透明性及计划性较差,也严重影响了针灸的临床疗效评价。2.在所纳入的研究中,针灸在绝大部分疾病中是具有成本效益比的。同时也提示了针灸对不同的疾病,甚至在同一疾病的不同阶段有不同的成本效益比。针灸作为一种治疗措施,进行卫生经济学评价有其复杂性,目前针灸相关的卫生经济学证据还偏少,缺乏此类研究意味着无法评价针灸在糖尿病治疗中的经济花费以及资源节省,对医疗决策是一个严重的障碍。国内的针灸卫生经济学文献在方法学上与英文文献相比还存在很大的方法学差距,主要表现在卫生经济学评价方法、评价视角、敏感性分析及增量分析等方面。此外,针灸卫生经济学文献存在的问题还有成本计算错误,研究期限过短,对照措施设置不当等。由于针灸是较高依赖于人力资源的,而对物质资源要求较少。而随着物质资源的丰富,而人力资源的上涨,也使得针灸未来的应用面临着挑战,而从卫生经济学的角度来降低针灸的成本也日趋重要,本文也从卫生经济学的角度探讨了降低针灸成本的方法。目前从事针灸卫生经济学评价研究的专业人才还很缺乏,对这个领域的了解和认识还不够,未来需要更多的专家关注这个领域。3.目前针灸CPG证据转化为推荐意见的过程不明,没有明确的方法学指导,转化过程中需要考虑的因素也不清楚。从对比评价来看,推荐意见存在的主要问题包括未给出具体的结局及益处,个体化信息不够,可测量性差及可判定性不明确等问题。针灸CPG推荐意见以针灸方法为纲为做推荐的主要形式,并以主症及并发症作为亚组分类的主要依据,这些积极的探索值得以后借鉴。目前许多指南的制定手册都给出可供参考的工具,针灸相关指南可以在借鉴这些相关的工具的基础上,结合针灸自身的特点,形成透明度高、可实施性强的推荐意见。4.目前针灸临床人员对针灸临床实践指南的了解普遍不深,但有较强意愿希望有统一的标准并遵循相关的指南。已发布的针灸临床实践指南虽取得一定的成效,但仍然未摆脱之前编写教材的桎梏。存在的主要问题包括推广力度不够,可信度较差、无疗效评价标准、对患者的意愿缺乏考虑等。由于针灸指南来源于目前临床研究的最新证据,也折射出针灸临床研究质量偏低、针灸临床人员的循证理念缺乏的问题。临床指南的实施是循证转化的关键步骤,而针灸临床实践指南在可实施性的研究上还是空白,未来需要更多的专家关注这一领域。5.结合针灸自身特点,在EtD框架为基础上,通过本研究制定了针灸证据转化框架的补充性意见。补充意见包括考虑针灸在治疗屮的角色、推荐意见以不同针灸方法为纲、保证推荐意见的可测量性及个体信息多元化四条。本研究填补了针灸领域从证据到推荐意见转化过程的空白,为未来针灸CPG的制订提供参考。未来对证据转化的探索需要多学科专家的介入,并密切关注及吸收目前国内外在证据转化的方法上取得成果,在此基础上,结合针灸证据及针灸在临床上的实践特点,不断完善针灸证据的转化及推荐意见的质量。