论文部分内容阅读
研究背景:现代社会中,顽固性心绞痛(refractory angina,RFA)的患病人数正急剧增加。RFA定义为尽管经过了最佳药物治疗,行冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass graft,CABG)或经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)后,患者的心绞痛症状仍频繁发作,且持续时间>3个月,并存在可逆性心肌缺血的客观证据。冠状静脉窦缩小器(coronary sinus reducer,CSR)是一种治疗RFA患者的新兴手段。在冠状静脉窦(coronary sinus,CS)中植入一枚沙漏型的不锈钢金属网,4-6周后新生内皮覆盖金属网,CS压力升高,该压力向后导致毛细血管和小动脉扩张,导致心内膜下小动脉阻力降低,流向缺血心内膜层的血流增加,心绞痛症状得到缓解。目前,已发表的关于CSR治疗RFA患者的都是小规模、临床Ⅰ-Ⅱ期的研究,CSR治疗RFA患者的临床价值仍需进一步客观评价。为此,本研究根据加拿大心血管学会(Canadian Cardiovascular Society,CCS)心绞痛分级,对CSR在不适合心肌血运重建的RFA患者治疗中的有效性和安全性进行了系统性评价和荟萃分析。研究目的为明确CSR在RFA患者中治疗的可行性、安全性及有效性,本研究对已发表的高质量文献进行检索、纳入荟萃分析,通过统计学方法对CSR治疗RFA患者的有效性和安全性进行科学分析和探讨,为CSR在RFA患者中的临床应用提供更有价值的循证医学证据。研究方法本研究在PubMed、Embase、Cochrane图书馆、Web of Science等医学资料库中应用关键词“coronary sinus reducer”和“CSR”检索了2000年1月至2019年3月间的有关CSR在RFA患者中有效性和安全性的所有研究并纳入荟萃分析。所选择的研究对象包括均给与了最佳药物治疗且没有心肌血运重建适应症的RFA患者,并且在CSR植入前后提供了合适的CCS心绞痛分级等相关数据。根据CCS心绞痛分级方法,将CSR治疗有效定义为CCS心绞痛分级至少降低1或2个分级。应用R-3.5.3软件中的metaprop模块进行统计学分析,CSR治疗后总有效率及95%置信区间(confidence interval,CI)为效应量。应用I2及Q统计量(p值)进行异质性评价,I2<50%且p值≥0.10,认为结果是同质的,否则,异质性达到统计学差异。I2越大表示异质性越大。本研究应用敏感性分析通过一次排除一项研究来评估其对总体结果的影响。根据相关特征将研究分成亚组,分析亚组结果进一步探讨在不同人群中CSR治疗的潜在差异。本研究通过漏斗图评估潜在发表偏倚,并应用Begg等级相关性检验和Egger线性回归检验评估漏斗图的对称性。研究结果依据检索策略和研究入选标准,最终纳入了 8项研究(6项为前瞻性研究,1项为回顾性研究,1项为随机对照试验),共包括360例患者。患者平均年龄为68.7岁,68.9%为男性。全部患者均存在冠心病的危险因素[如高血压病(hypertension,HTN)、高脂血症(Hyperlipidemia,HPL)、糖尿病(diabetes mellitus,DM)、吸烟史等]。大多数患者既往接受了冠状动脉介入治疗。一半以上的患者服用超过3种抗心绞痛药物后仍有心绞痛症状。CSR植入后,79%的患者显示出至少1个CCS心绞痛分级的降低(95%CI 0.76-0.83,I2 =0%,p=0.76),47%的患者在CSR治疗后CCS心绞痛分级至少改善2分级(95%CI 0.39-0.56,I2=50%,p=0.05)。敏感性分析显示移除任意研究未显著改变总体组分,CCS心绞痛分级提高≥1级是从78%(95%CI 0.72-0.83,I2=0%)到 81%(95%CI 0.76-0.85,I2=0%),CCS心绞痛分级提高≥2级是从43%(95%(CI0.36-0.50,I2=0%)到50%(95%CI 0.43-0.58,I2 =30.7%)。平均随访时间 10.1 个月后,平均CCS心绞痛分级从基线3.14下降到1.81。亚组分析显示,不同的年龄、性别、既往PCI史、心肌梗死(myocardial infarction,MI)史、慢性疾病如HTN、HPL、DM及吸烟史之间均无显著性差异(I2均<15%且p值≥0.10)。本研究通过绘制漏斗图评估潜在发表偏倚,直观上看漏斗图有一些不对称,但Begg等级相关性测试(CCS分级改善≥1级p=0.8046,CCS分级改善≥2级p=0.3223)以及Egger线性回归测试(CCS分级改善≥1级p=0.5602,CCS分级改善≥2级p=0.4257)均显示没有发表偏倚。CSR治疗的疗效在西雅图心绞痛量表(Seattle angina questionnaire,SAQ)、纽约心脏病协会分级(New York Heart Association,NYHA)分级、运动负荷试验、多巴酚丁胺超声心动图、铊单光子发射计算机断层扫描、双嘧达莫负荷心脏磁共振显像、抗缺血药物的应用等方面均表现出了有效性。360例患者中,8例(2.2%)因为不恰当的CS解剖导致CSR植入失败,9例在围手术期出现并发症,22例患者因新发ACS、稳定性心绞痛或复发性心绞痛症状的进展而接受了进一步的冠状动脉血运重建术。19例患者在随访期间死亡,死亡事件与CSR或手术操作无相关性。无心包填塞、冠状静脉窦穿孔或缩小器闭塞、栓塞的发生。研究结论本研究结果表明,CSR对不适合心肌血运重建的RFA患者来说,是一个可行、安全、有效及有前景的治疗手段。为进一步明确CSR治疗RFA患者中的临床应用价值,仍需要更大样本、前瞻随机、假手术组对照及长期随访的临床研究。